Cetamina e Depressão: Tudo o que Você Precisa Saber

Obrigado, Letícia, é um prazer estar aqui com vocês. Então eu já vou aproveitar e dar o nosso contexto aqui de hoje, que a gente vai conversar sobre os novos tratamentos para depressão, que é um assunto muito, igual eu sempre falo, acaba tendo uma polêmica aqui, outra ali, já levantei do termo da sua especialidade. Vou pedir para você já iniciar falando um pouquinho por que que você, como anestesista, está falando sobre depressão, que eu imagino que as pessoas também têm uma dúvida relacionada a isso.

A anestesia é um processo, e ela é um processo que está envolvido em uma série de especialidades, então o anestesista não é um ginecologista, mas ele conhece ginecologia para poder fazer o procedimento cirúrgico e fazer a paciente paraçar por aquele procedimento cirúrgico da melhor forma, e assim com todas as especialidades. Mas na psiquiatria, a gente até então só tinha um canto que o anestesista trabalhava, que era na sedação, na anestesia, para eletroconvulsoterapia, ou eletrochoque. Então o anestesista ficava ali retido, preso naquele procedimento, para a pessoa poder passar pela eletroconvulsoterapia sem dor e sem a consciência.

Mas recentemente, nos últimos 20 anos, uma medicação anestésica vem se mostrando como um antidepressivo mais potente e tão eficaz quanto a eletroconvulsoterapia, mas mais potente que outros tratamentos, com menos efeitos colaterais, e é justamente um anestésico, a acetamina, que é um ato anestésico que a gente faz no paciente, e o ato anestésico em si causa a melhora da depressão. Então por isso que eu fui fazer depois, pós-graduação em psiquiatria, mas sou anestesista de formação especialista em anestesia. Legal, e doutor, a gente escuta muito a palavra acetamina com a pronúncia de quetamina, inclusive é um caso que a gente vai falar no nosso próximo episódio, que viralizou, a gente vai falar especificamente sobre acetamina, para quem tenha dúvida, mas o termo tanto faz ou o certo é acetamina? É um termo que ele vem da junção de duas moléculas, a cetona e a amina.

Então quem deu o nome lá nos Estados Unidos eram ketones, então ketamine, então o termo em inglês é ketamine ou ketamine, faz como você fala, e aqui o primeiro medicação que veio, veio com o nome de ketalar, com K, com ketalar, e isso ficou na boca da gente, e cetalar ou ketalar com K, então fica um pouco difícil, mas a medicação, quando você vai escrever, como tá na farmacologia lá, é com cetamina, cetamina, C de cetona, amina de um grupo de químico, então ketamina é só um jeito mais fácil de falar, e às vezes eu falo ketamina, mas quando for escrever, nunca é com Q, nunca é com K, é cetamina com C. Esclarecido, então. Eu já vou aproveitar e falar um destaque aqui para vocês, que agora a gente tem uma novidade aqui para o Amatocast, que é um patrocínio do Laboratório Origem, especializado em saúde intestinal, que é onde tudo começa, o foco da origem é qualidade de vida e prevenção. Doutor, agora começando de fato aqui o nosso assunto, a gente precisa contextualizar primeiro o que é depressão, né? Eu trouxe um dado aqui que é importante a gente citar, se tiver algum outro que você lembre, que queira destacar, também sem problema, que o Brasil é líder em casos depressivos na América Latina e ocupa o segundo lugar nas Américas, no mundo são mais de 300 milhões de pessoas afetadas, eu tenho certeza que quem tá acompanhando, se não, a própria pessoa, tem alguém próximo que sofre desse problema que é considerado de fato uma doença, o que que é a depressão? Letícia, um em cada cinco brasileiros sofre de depressão ou ansiedade, e isso em diversos graus, não significa que todos sofram de depressão grave, profunda, porque a depressão também tem uma graduação, mas na expectativa de vida de uma pessoa, quando a gente olha a população, em torno de 11, depende do estudo, até 20, 19%, depende de qual estudo você faz, como você classifica, mas é um número bem alto de pessoas com depressão na vida, então com certeza, se a gente tá numa sala com cinco pessoas, uma delas ou trata, ou tem depressão e ansiedade, e como que a gente diagnostica, como a gente classifica, como a gente trata isso, né? A medicina precisa de padrões, então pra gente poder saber que isso foi tratado de alguma forma, e que eu reconheço essa forma, e quem tratou essa doença dessa forma, de um jeito, e isso gerou um resultado, então isso é um padrão, eu preciso de organização e parametrização na medicina, então eu reconheço padrões, desses padrões eu reconheço o tratamento, e disso eu vejo o desfecho clínico, que é a melhora desse paciente.

Então isso tem várias formas, vários lugares, cada área da psicologia, por exemplo, vai ter uma definição de o que é depressão, vai ter um entendimento do que é depressão, mas a medicina, ela se atém muito ao DSM, que é um manual diagnóstico e estatístico, editado pela Sociedade Americana de Psiquiatria, que dá alguns sintomas, e uma frequência desses sintomas, pra que a gente reconheça um padrão nessa pessoa, e desse padrão a gente institua tanto tratamento, quanto pesquisa de como ajudar essas pessoas. Então a gente pode dizer, bem simplesmente, que depressão é um conjunto de sintomas, que a gente apresenta, e apresenta eles por mais de 14 dias, isso é um tempo arbitrado pelo DSM, e depois desses 14 dias, permanecendo, então, o sintoma principal e básico, que é o pão de ló da depressão, que é a anedonia, a incapacidade de sentir prazer, então, diminuição da capacidade hedônica. Quando eu tenho anedonia, e eu tenho a avolição, avolição no termo técnico de dificuldade de começar tarefas, de volir, de iniciar, e eu posso ou não ter tristeza, então tristeza não é sinônimo de depressão, quando eu tenho anedonia e avolição persistentes por mais de 14 dias, na maior parte do tempo desses 14 dias, eu tenho um quadro depressivo.

Esse quadro depressivo vai ser graduado de acordo com os colaboradores em volta dele, de acordo, vamos florear ele quanto essa depressão atrapalha essa pessoa, quanto ela impede a vivência dessa pessoa, então anedonia é o central, mas eu posso ter insônia, por exemplo, junto com a anedonia, eu posso ter anedonia, eu posso ter diminuição do apetite, eu posso ter a irritabilidade, então eu posso ter alguns sintomas paralelos, que são comuns às pessoas com depressão, e com isso a gente fecha um diagnóstico de quadro depressivo, contanto que ele dure mais de 14 dias, contanto que eu não consiga explicar ele por um luto, por exemplo, e contanto que eu não explique ele por uma outra doença, por exemplo, hipotiroidismo, se eu tenho uma tiroide que não está funcionando, eu vou ter uma falta de energia, eu vou ter uma falta de evolição, eu vou ter uma incapacidade de existir num mundo repleto, e eu não posso chamar isso de depressão, porque eu tenho uma causa orgânica que explica melhor esse quadro. Baixa de testosterona, testosterona muito baixa em homens ou em mulheres, a falta de hormônios sexuais podem causar a falta de vitamina B, a falta de vitamina D, também são diagnósticos diferenciais da depressão. Isso é importante, porque a gente não pode usar o Google para se diagnosticar, porque o Google faz um diagnóstico, mas não faz um diagnóstico diferencial.

Então, antes de achar que eu tenho depressão, o médico precisa saber, será que o diagnóstico e os diagnósticos diferenciais foram já avaliados? Será que eu não tenho, por exemplo, hipotiroidismo, e isso está me causando, não tenho uma anemia, que isso está me causando a falta de energia, e aí sim eu posso fazer o diagnóstico de depressão. Então são 14 dias, o sintoma principal é a falta de prazer, falta de vontade de fazer as coisas, com tristeza nesse período. Doutor, você falou bastante desses 14 dias, precisam ser 14 dias seguidos, ou a pessoa pode ter uma melhora nesses dias e depois ter de novo esse mesmo sintoma? Porque eu vejo muitas pessoas que falam, nossa, estou numa fase muito triste, com todos esses sintomas da depressão, depois melhorou e volta, mas fica nesse ciclo.

Então precisa serem 14 dias corridos? Eles precisam acontecer os sintomas na maior parte desses 14 dias, eles não precisam ser consecutivos, não precisam ser contínuos, precisa ser na maior parte deles, então o que você está me contando? Olha, eu tenho um quadro depressivo, que ele deve vir, ele piora por 2 ou 3 dias, depois dá uma regredida, mas se você analisa o discurso dessa pessoa, se você conversa com ela e vai ver o conteúdo dela, a gente vai ver que ela tem, durante essas melhoras, também tem sintomas depressivos. Então não é que ela volta ao estado original, volta ao funcionamento, uma coisa que é muito útil é o acompanhamento ao longo do tempo, para realmente, será que ela volta ao estado original dela e aí eu teria uma outra doença e não depressão? Será que eu teria a distimia, que é algo similar à depressão, que predispõe à depressão, mas não é classificado como depressão maior? Será que eu tenho um transtorno bipolar, que eu tenho episódios depressivos e episódios de mania ou hipomania? Então eu preciso ter alguns diferenciadores daí. Ou será que é só tristeza e eu só estou com estafa, só estou cansado? E eu estou chamando de depressão? Para isso, a gente não pode ser tão cego e tão fixo, como o manual diz, e a gente precisa de avaliação do mundo psíquico para isso.

Doutor, agora é uma pergunta polêmica. Eu quero saber se a depressão é causada apenas por questões ali do próprio corpo da pessoa, isso a gente vai entrar nessa questão das causas, se é algo genético, hereditário, enfim, eu sei que tem muitas diferenças desses termos e tudo mais que a gente precisa explicar, mas para a medicina, pode estar ligado a algo espiritual também daquele paciente, ou isso para os médicos acaba sendo crença, algo que precisa ser descartado? A medicina moderna, a medicina que eu aprendi, a gente não entende que uma pessoa é biológica, a gente entende que essa pessoa é biológica, psicológica e social. E toda doença é bio, psicossocial.

Então eu tenho um componente biológico? Tenho. Tenho um componente social? Tenho. Tenho acesso àquilo lá? Tenho suporte social? Tenho família? E tenho um componente psicológico também, que dentro de toda doença, como que eu encaro essa doença que me acomete? Então eu não posso dizer que uma pessoa é só biológica, a medicina moderna vai entender todo mundo e todo o processo de adolescimento como bio, psicossocial.

Então já explica muita coisa. E agora a causa, a gente pode dizer que uma pessoa que não tem nenhum histórico na família de depressão pode apresentar doença ou precisa obrigatoriamente ter alguém, que às vezes a pessoa nem sabe, mas que tinha, não foi diagnosticado, alguma relação de fato. Esse é um tema bem controverso, bem polêmico, da gente fazer diagnóstico por procuração.

Então eu analiso o comportamento do meu avô que faleceu há 10 anos e diagnostico ele pela minha memória ou por relatos de que o meu avô tinha depressão. Eu não fiz diagnóstico diferencial nele. E se ele tivesse, por exemplo, baixo de vitamina ou hipotiroidismo, então ele não está aqui comigo, eu não posso fazer o diagnóstico.

Isso é um preceito básico da medicina, eu não posso fazer diagnósticos de outras pessoas. Então vamos nos ater às pessoas que estão aqui, que estão vivas e que passaram e que se incomodam, porque o próprio diagnóstico de doenças é um diagnóstico que precisa diminuir minha qualidade de vida e eu buscar algum tratamento, alguma coisa para isso. Então, ter na família, eu sei que aumenta a probabilidade de depressão.

Aumenta por quê? Será que eu tenho um componente genético, que alguns genes já foram diversas vezes, genes já apareceram como responsáveis da depressão, nunca eles conseguiram ser reprodutíveis, nunca foi consistente o uso de marcadores genéticos? Ou será que um pai com depressão negligencia o cuidado com o filho e esse negligenciamento do cuidado com o filho desperta nele a depressão, independente de um fator genético e sim por ambiente social? Isso é uma hipótese também que é bem válida. Mas como causa de depressão, a gente tem mais ou menos assim bem estabelecidas nove hipóteses, nove mais ou menos, eu não vou lembrar de todas agora, mas a gente pode discorrer sobre as principais. A medicina, ela precisa partir de um modelo fisiopatológico, então ela vai partir de um modelo de como aquela doença, como qualquer doença, é um modelo mental, é um modelo que a gente escreve, que a gente pensa, que a gente discute o modelo.

Vamos partir de uma coisa bem simples, é uma fratura de febre, uma fratura da perna, quebrou como? E ninguém diagnostica, não chega no médico e fala, estou com fratura de febre, me ajuda. Eu chego falando, olha, eu caí, bati a perna e está doendo muito e o médico vai pensar, o ortopedista vai pensar, bom, causas de dor na perna após queda, fratura é uma delas, estourou uma veia, uma atéria, é uma delas, então eu tenho causas, eu vou formando modelos. Se for uma fratura de fêmur por queda, eu devo quebrar nesta área que é mais fácil do que essa.

Então ele criou um modelo na cabeça dele, tem uma história. Ele vai pedir exames que comprovem ou que refutem essa hipótese, vai pedir um raio-x. O que você espera do raio-x? Eu espero que venha uma fratura de fêmur na área que ele está reclamando de dor.

Na verdade não vem isso, na verdade depois pode ser que aconteça, que venha uma massa, aparece uma massa, um câncer dentro do osso daquela pessoa. Poxa, então o câncer que quebrou ou o câncer enfraqueceu muda a minha história, muda meu tratamento, muda como eu vou lidar com essa pessoa. Então os médicos eles precisam, e a gente tem isso embutido na nossa formação, um modelo fisiopatológico.

Como que acontece a pneumonia? Eu imagino que seja uma bactéria, eu consigo comprovar isso quando eu pego um pedaço do pulmão, vejo bactéria, classifico elas. A psiquiatria não tem a matéria, eu não tenho o que segurar e o que pegar para fazer esse modelo. Então eu tenho um modelo que é dependente exatamente da relação do que a pessoa me conta.

Eu não tenho um exame para fazer para ver isso, vários exames já foram testados. Então eu acabo tendo uma série de modelos que procuram explicar a depressão. Entre eles existem os modelos que têm mais força, que eles têm mais formas de se comprovar, e modelos que têm menos.

Então, por exemplo, o modelo de baixa de resistência ao estresse. Uma falha na produção de cortisol, que é um hormônio que poderia regular minha resistência aos estressores externos, e quando eu tenho essa baixa de cortisol, eu desenvolvo depressão. Então é um modelo.

Como é que eu faço para testar se esse modelo está certo ou está errado? Eu vou injetar cortisol em uma pessoa estressada e ver se eu trato a depressão dela. Aí eu não consigo a resposta, então o modelo não deve estar tão certo assim. Entre os modelos mais vigentes e mais comuns, é o modelo monoaminérgico, é um deles, que fala assim, olha, eu tenho uma... e esse modelo monoaminérgico também foi evoluindo ao longo do tempo, ele vem lá de 1960, 1970, mais ou menos.

Olha, o quadro depressivo me parece que é uma falta de neurotransmissores em algumas áreas específicas do cérebro que controlam o nosso humor, e a gente não sabe muito bem quais deles. Então é uma falta de neurotransmissores monoamina, serotonina, dopamina e noradrenalina. Por que parece isso? Porque quando eu dou uma medicação que consegue modular esses neurotransmissores, a pessoa melhora do quadro depressivo.

Quantas pessoas? Uns 40, 30% melhoram do quadro depressivo. Então parece que eu tenho algum caminho por aí da fisiopatologia do modelo mental. Em 80 e... alguma coisinha, 81, mais ou menos, 86, esse modelo foi refinado e falaram, olha, parece que a noradrenalina e a dopamina não são tão necessárias assim, mas parece que a serotonina é um neurotransmissor que ele tá... é um componente central, então se eu conseguir aumentar a serotonina no cérebro da pessoa, eu melhoro o quadro depressivo dela.

Com qual eficácia? Depende como a gente olha isso, depende como a gente mede isso, mas ali nos estudos primários, ali com 40% de eficácia, do grupo que eu tratei, 40% teve melhora do quadro depressivo quando eu aumentei a serotonina. São modelos. E esse modelo é um modelo que foi evoluindo para o desbalanço químico, não é nem mais serotoninérgico, assim, que serotonina não tem relação com depressão, a gente já sabe que não tem relação com depressão.

Diversos trabalhos já tentaram buscar essa relação entre quantidade de serotonina no sangue, serotonina no cérebro, serotonina no líquido que envolve o cérebro, o líquor, e não conseguiu achar uma relação entre graduação de serotonina e tamanho de depressão. Nem eu consigo te dizer quanta serotonina um neurônio deve transmitir para o outro, quanto que a medicação sobe ou desce e quanto que abaixo dela eu causo depressão. Então não é um modelo que a gente usa hoje, é uma simplificação muito grande e o modelo dopaminérgico, serotoninérgico ou monominérgico, ou noradrenérgico, não é um modelo de depressão que a gente conhece, não é isso que causa depressão.

Em 90 e alguma coisinha, 94, 95, um outro modelo que explicaria depressão veio surgindo junto com esse modelo monominérgico, é que nesse modelo monominérgico ele ganhou força com as medicações para a depressão, como a floxetina que foi lançada em 86, se não me engano, que é um modelo de uma hiperatividade cerebral, então esse é mais um dos modelos que a gente tem para explicar depressão. Será que um quadro depressivo me parece que seja uma hiperatividade em algumas áreas do cérebro? Então que áreas? Áreas responsáveis pelo nosso controle de humor, nossa memória de curto prazo, uma área chamada amígdala cerebral, que é uma área que controla nosso medo, nossa luta ou fuga, uma área que controla nossa resposta social, chamada bênola lateral, então será que essa área, ela parece estar hiperativada? Parece que ela está gastando mais energia do que ela parece. Como que eu sei isso? Por alguns indícios em cérebros de pessoas que morreram com depressão.

E esse modelo veio crescendo ao longo do tempo, então é um modelo totalmente diferente do monominérgico, mas é um modelo que existe e ele também não está 100% certo. Hoje a gente consegue, usando esse modelo glutamatérgico ou modelo do neurônio excitatório, tratar em torno de 75% das pessoas, mas é muito inocente eu achar para falar para você, olha, eu já achei, só existe um modelo, só isso resolve, e é uma simplificação para algo tão complexo como o cérebro. Outros modelos, como falta de hormônios de crescimento vascular, então eu não tenho tanta irrigação no cérebro de uma pessoa como teria na outra, e tem modelos até totalmente não médicos que falam, olha, depressão é uma fase adaptativa da vida a mudanças e estressores, não é uma doença, eu não tenho que tratar nada, isso é uma linha que fala isso, eu não tenho nada de depressão, depressão não é doença, eu não tenho nada, eu tenho só uma resposta normal a um estressor, e ela é necessária, assim como o luto é necessário para superar uma perda, é necessário a depressão para gerar mudança naquela pessoa, então são hipóteses, são caminhos.

Qual o caminho que os médicos devem adotar? Aquele caminho que eu consigo gerar melhor resultado no tratamento das pessoas, então o modelo que está mais certo. Hoje, atualmente, o modelo que está mais certo é o modelo do estresse crônico, que é o modelo que estressores antissociais, sejam eles agudos muito altos, por exemplo, um assalto, uma morte na família, perda de emprego, é um episódio, ou seja, ele crônico, por exemplo, um chefe que é abusador, uma situação em casa bem difícil, esse estresse crônico me leva a uma hiperatividade cerebral, de algumas áreas específicas que respondem ao nosso ambiente, respondem ao nosso humor, e essa hiperatividade, ela se apresenta como sintomas que a gente chama de depressão, como apatia, como dificuldade para dormir ou para acordar, como falta de apetite, mas o que está no cerne disso é o fator externo, que é o estresse crônico, mais uma suscetibilidade individual, que a gente não sabe por que uma pessoa que sofre um assalto tem um quadro depressivo, tem um quadro de pânico, e uma que não sofre, e outra que também sofre o mesmo assalto, não tem esse quadro, supera isso bem, então eu tenho esses dois elementos, uma coisa minha, que a gente não consegue determinar, um elemento externo, que é o estresse crônico, que gera um quadro que a gente chama hoje de depressão ou ansiedade. E o suicídio seria sempre a forma grave da depressão? Pessoas que têm depressão, todas, necessariamente uma regra, se elas não tratam a depressão, elas podem ser pessoas suicidas ou não? Isso é diferente? O suicídio, o autostermínio, são nomes similares, que eles têm uma série de causas, e é super interessante, esse ano saiu um trabalho mostrando que 20% de quem foi atendido por tentativa de suicídio em hospitais americanos, não tinham um diagnóstico psiquiátrico anterior, e nem nunca terão na vida, então eu não tenho uma relação de que suicídio é o final do curso depressivo, tô depressivo, muito, muito, muito é suicídio, não é assim que funciona.

Eu tenho quase como duas doenças separadas. A acetamina, a medicação anestésica que a gente consegue usar pra tratar a depressão muito rápido, ela nos trouxe uma série de luzes, uma série de esclarecimentos sobre a relação entre depressão e suicídio. Mais pessoas são tratadas por suicídio, eu consigo ajudar mais pessoas no quesito suicídio, quando eu faço acetamina, do que no quesito depressão como um todo.

Às vezes a pessoa fala, eu ainda continuo deprimida, mas eu não penso em suicídio mais, então não vamos entender como uma escada, vamos entender como um sintoma que eu posso ter, e pode não ser por depressão, a maioria das pessoas que tentam suicídio tem um quadro psiquiátrico, mas ele pode ser, por exemplo, um quadro de esquizofrenia, que leva ao suicídio, pode ser o uso de drogas, que também vai levar a comportamento de suicídios, e pode ser também um quadro depressivo, que é agravado, pode levar ao suicídio, mas o suicídio precisa ter alguns fatores junto pra ele acontecer, eu preciso ter também uma impulsividade, eu preciso ter uma falta de crítica, uma incapacidade de pensar no futuro, isso é muito comum na pessoa com pensamentos suicidas, ela tem uma falta de cognição, uma falta de capacidade de entender que uma vez que eu tente o suicídio e morra, eu não vou continuar existindo em um outro lugar, ou eu não vou continuar existindo aqui sem aquela dor que me consumia antes, então ele vem, na maior parte das vezes, mas não é 100% das vezes, de uma dor intensa, uma dor psíquica muito forte, e uma tentativa de se livrar dessa dor psíquica, e vem acompanhado de alguns fatores como a falta de capacidade de entender o que vai acontecer depois, uma desesperança muito grande, então eu não vejo mais solução ou resultado, não tenho pra onde ir, não consigo imaginar um futuro pra mim, e aí há o comportamento de suicida. E é bem interessante que alguns estudos mostram que, apesar disso ser tão bonito como eu estou te contando, em situações de guerra, por exemplo, há uma redução no suicídio das pessoas, onde você imaginaria, nossa, mas é um momento de maior estresse daquela população, deveria aumentar o risco de suicídio? Não, há um senso de união, um senso de pertencimento, e há uma redução em pensamentos suicidas. Pessoas com religiosidade muito forte, elas não têm pensamentos suicidas, ou têm e escondem, suprimem aquilo, mas pensar, nossa, os espíritas têm muito disso, né? Se eu me matar aqui, eu vou prejudicar minha alma depois.

Então eu tenho uma coisa social também no suicídio, uma coisa psicológica também no suicídio. Então não vamos pensar tão simplesmente como uma escada, e é um fenômeno bem complexo, e é talvez o que mais mate do quadro depressivo, do transtorno bipolar, e a gente tem no Brasil, realmente, no mundo, a gente tem mais suicídios do que homicídios. No Brasil a gente tem mais, em São Paulo, a gente tem mais suicídios do que homicídios.

É um número muito alto. Mais ou menos uns 350 mil suicídios, se não me engano, no mundo por ano. É um número muito alto, e muitos desses não são suicídios como a gente pensa, planejados, organizados, eles são mais impulsivos.

Então, um comportamento suicida é como dirigir, atravessar o farol vermelho sem olhar, dirigir acima da velocidade na estrada, porque se eu morrer também ninguém vai achar ruim porque eu me matei. Ou se colocar em comportamentos de risco, como arranjar briga na rua, no trânsito, porque alguém me mata, então não fui eu. Então esse também é um tipo de comportamento suicida que às vezes nem é contabilizado nesse tipo de pesquisa.

E muita gente fala sobre, até a gente estava conversando aqui antes de começar a gravar, Eu, por exemplo, já citei algumas vezes aqui, acho que a maioria já sabe, para quem acompanha sempre o podcast, mas eu trabalho numa emissora de televisão e é uma regra de todas as emissoras não falar sobre suicídio. O único tema que a gente é proibido de tocar no assunto, de noticiar, são casos de suicídio. E acaba sendo polêmico também em relação a isso, porque em outros crimes a gente fala e fica essa dúvida, mas não vai influenciar, por exemplo, um feminicídio, um homicídio? De fato, tem essa relação? É possível influenciar nesse sentido? E a depressão também, já aproveito para perguntar.

Se você tem uma pessoa na família que sofre com a depressão e você vive ali todos os dias com isso, isso pode levar uma pessoa a desenvolver também a depressão, de estar sempre em contato com isso? O suicídio copiado, que é isso que você me falou, que eu não vou noticiar para não copiar, isso é um fenômeno chamado fenômeno Werner, que é baseado num livro do Goethe, um escritor alemão, que lá em 1850, ele publicou um livro sobre o sofrimento do jovem Werner, que ele descreve nesse livro o suicídio, é um período romântico da literatura, que tem esse sofrimento, que tem essa dor como característica da corrente literária. E houve notícias de que diversas pessoas se mataram igual ao personagem do livro, então é um suicídio copiado, e isso criou-se um tabu. Mas esse tabu, esse suicídio copiado nunca conseguiu ser comprovadamente real, então recentemente mortes noticiadas por suicídio de pessoas famosas não levaram esse aumento no suicídio.

Então eu preciso de muito mais do que uma notícia para causar, mas ele vem dessa história desse livro do Goethe, que fala desse suicídio copiado. Se isso está certo, eu não sei, porque eu também estou reduzindo a importância que isso tem no mundo, e parece que o meu sofrimento, ou os meus pensamentos de morte, são só meus, e eu não compartilho isso com ninguém, eu sou o único que sofre. Será que algum tipo de notícia sobre isso, ou de uma forma mais delicada, poderia fazer com que a pessoa falasse, nossa, então não sou só eu que sofro? Se eu for assaltado hoje em São Paulo, eu vou pensar, nossa, eu e um milhão de pessoas são assaltadas em São Paulo, então eu sou mais uma vítima.

E será que se eu tivesse pensamento de suicídio, e vivesse, olha, pessoas morreram, será que eu ia pensar, poxa, eu sou mais uma vítima dessa doença? Porque eu não gosto de falar que a pessoa se matou, eu gosto de pensar naquela pessoa, eu acho que é mais ético falar, olha, a pessoa morreu por suicídio, porque é uma doença, ela morreu de câncer, ela morreu de alguma coisa, então ela morreu de suicídio, não é uma escolha, não é um ato deliberado, não é uma coisa que a pessoa escolhe fazer, e então não acho que tenha, assim, a gente não tem grandes evidências pra falar, olha, existe realmente, se eu aumentar a publicidade disso, aumenta o número de suicídios das pessoas, isso não acontece. E também a gente escuta muito falar, quando a pessoa tem, já é diagnosticada com a depressão, de na consulta mesmo, naquele acompanhamento, do tratamento, que a gente vai começar a falar do tratamento agora, de já ter essa resposta ali do especialista falando, olha, você de fato sofre da depressão, mas você não é uma pessoa que cometeria suicídio, isso de fato tem como a medicina prever se a pessoa vai ser capaz de fazer isso ou não? A gente não consegue prever comportamentos humanos, de nenhuma natureza, de nenhuma espécie, de nenhuma forma, mas há alguns indícios que a pessoa pode te dar de que ela está pensando, e a melhor forma é perguntar. Eu, como médico, quando faço avaliação, eu sempre tenho que perguntar a gravidade, mas como qualquer coisa, se você me contar sobre uma febre, eu vou te perguntar quantos graus está essa febre, que outros sintomas vem acompanhado, tem desidratação, tem algum outro fator, tem vômitos, então eu vou graduar essa doença para saber quanto cuidado eu preciso te entregar.

E quando eu abordo um paciente com doença psiquiátrica, eu também tenho que perguntar, e pensamentos de auto-extermínio, de auto-agressão, de morte, de suicídio, me conta sobre eles. E às vezes, as pessoas têm muita vergonha de falar isso, eu falo, olha, eu já fui médico de pronto-socorro, pouca coisa que você falar, fazer, vai me deixar enojado, vai me deixar abismado, tem que ser um limite muito longo para você conseguir... Isso depende de muito, igual eu falo também nos casos lá. Mas eu entendo esses pensamentos que você tem como uma graduação, eu preciso saber quanto eu preciso te proteger.

Se você me fala, olha, eu tenho pensamentos intrusivos, eles não são meus, parece que vem alguém de fora, quando eu vejo um ônibus passar, eu penso, nossa, que vontade de pular. Isso é um tipo de pensamento, um tipo de pensamento intrusivo. Outro é, olha, eu sei que eu vou morrer com medicação, eu já comprei, eu já li que tal medicação vai me matar na dose tal, eu estou comprando ela lentamente, então é um outro tipo, um tem impulsividade, outro não tem impulsividade.

E eu vou pensar, bom, se você já tem os meios, se você já tem o planejamento, a primeira coisa é tirar os meios de você. Então, se você se pensa, e não interessa se o meio é letal ou não, interessa o ato, nossa, você tentou se matar enforcado com papel higiênico, isso não interessa, o que interessa é que a pessoa tentou, se aquele meio não matava, não levava à morte, é outra coisa. Mas eu, então, vou para, olha, família, vamos fazer uma internação, vamos fazer uma internação domiciliar, a gente vai precisar aumentar o cuidado para essa pessoa, porque ela não está podendo cuidar dela mesmo nesse momento.

Então, eu pergunto sobre suicídio, é uma coisa que a gente tem que perguntar, assim como eu pergunto sobre disfunção sexual a todos os pacientes que passam comigo, porque faz parte da vida humana, e faz parte eu perguntar, então, e tentar graduar essa ideação. Tem pessoas que falam, olha, eu estou muito deprimido, mas isso nunca passou pela minha cabeça, eu sou muito grato por isso acontecer. E tem outros que vêm me procurar justamente porque isso acontece, nossa, eu estou me vendo todos os dias com pensamentos intrusivos dessa forma, e eu tenho medo de que em algum momento eu não consiga me controlar, então tem uma impulsividade.

Mas se você comprou arma, se você comprou corta, você já planejou? Não, não faço nada disso. Então, eu tenho um grau de cuidado diferente com essa pessoa. E tratamento agora, doutora? Porque quando começam esses sinais, por mais leves que sejam, falando da depressão também, eu imagino que o que as pessoas mais conhecem, quem está acompanhando também, com certeza, como a gente falou, se não é a própria pessoa, alguém próximo, que tome algum remédio que seja ligado à depressão.

Inclusive, é importante a gente citar sobre a questão da dependência, de quem começa a tomar um remédio e tenta tirar, pensa em tirar, se isso é possível, e a gente também tem vários outros tratamentos pra citar aqui, que são consideradas novas tecnologias e que são já discutidas mais no meio da medicina, pra quem não é da área, às vezes não conhece ainda, mas vamos falar primeiro dos medicamentos, que eu acho que é o base ali. Sérgio, quando a gente apresenta, quando o paciente apresenta o pensamento suicídio graduado, esse pensamento suicídio, esse pensamento de autoagressão, eu preciso graduar, saber qual o tamanho da intervenção que eu vou fazer. Se é um pensamento mais leve, ele vem acompanhado com um cansaço de estar doente, eu tenho uma abordagem.

Se é um pensamento franco e alguns pacientes já sentaram na minha frente e falaram, olha, eu não vou sair vivo daqui, eu tenho certeza, eu posso gerar pra você uma monografia de 40 páginas, porque eu não posso sair vivo daqui hoje, não há solução pra mim, esse é um outro tipo de pensamento. Então, que medicações a gente teria que consegue reduzir essa impulsividade ou reduzir esses pensamentos suicídios? A gente não tem hoje nenhuma medicação por boca que seja capaz de prevenir, de proteger, de reduzir o pensamento suicídio. Alguns trabalhos falam, olha, talvez o lítio, após alguns anos, consiga diminuir o número de tentativas de suicídio.

Outros falam, eu não encontrei isso no trabalho que eu fiz, então a gente tem que repensar o papel do lítio como prevenção a suicídio. A gente não tem uma única abordagem, não tem uma única forma de tratar, então como medicação não é uma forma. A melhor maneira é sempre controlar a impulsividade.

Então, às vezes, somente, só a internação, só levar pra um hospital, mesmo um hospital geral, que não precisa ser um hospital psiquiátrico, deixar no pronto-socorro por tentativa ou por pensamentos, muda o ambiente, reduz a aceleração, reduz a impulsividade e já trata, de alguma forma, o suicídio. Mas o que a gente tem de medicação mais eficaz hoje vem se mostrando na infusão endovenosa de cetamina. Então, quando ela foi originalmente usada em pesquisas como um antidepressivo, nas escalas que a gente usa para padronizar a pesquisa, a gente precisa de escalas.

Então tem escalas que você pergunta insônia, apetite, etc., e uma escala, lá uma taxa da escala é pensamentos de morte e suicídio. Os pesquisadores perceberam que as pessoas, nesse quesito pensamentos de morte e suicídio, era o primeiro a sumir da escala, mesmo antes do quadro depressivo completo. Então, atualmente, a cetamina, a infusão endovenosa de cetamina, feita pela veia, é o procedimento que tem tido melhor resposta para acabar numa tarde, às vezes é numa tarde, os pensamentos suicídios.

Então, já tive pacientes, e isso é reproduzido na literatura diversas vezes, a gente tem uma taxa de 86%, mais ou menos, de resposta de diminuição do risco de suicídio quem faz infusão endovenosa de cetamina. É importante lembrar que outras versões de cetamina, se eu aplicar pelo nariz, se eu aplicar na barriga, se eu tomar por boca, se eu aplicar na musculatura, não tem essa mesma resposta. A única resposta acontece com a aplicação, com a infusão endovenosa da cetamina.

Então, esse é o melhor tratamento. O eletroconvulsoterapia, o eletrochoque, que ainda é usado, muita gente até fica abismada saber que isso ainda é usado, é utilizado ainda, ele vai ter uma resposta também no quadro de pensamentos suicidas como parte de uma melhora do quadro T total da depressão, não especificamente no ponto suicidé. A cetamina especificamente no ponto de, nessa pontuação, o suicídio diminui.

Então, acho que hoje o melhor tratamento para pensamentos, para ideações, mesmo que fracas, para pensamentos intrusivos dessa forma, de autogressão, de autolesão, é a infusão endovenosa de cetamina. E agora, da depressão, doutor, eu vejo muita gente também que toma remédio por muito tempo e não vê aquela melhora de fato, no termo que não médico, daquela vontade de viver que as pessoas falam, que às vezes toma remédio por tanto tempo, troca remédio, fala que viu algo novo na medicina, tenta trocar e mesmo assim fica naquele ciclo de sempre dos medicamentos. O que que tem de mais novo relacionado a esse tratamento para as pessoas que já estão há muito tempo tentando sair desse ciclo e não conseguem? A falta de pulsão de vida freudiana que você me fala, a falta de melhora completa.

Quando a gente diagnostica alguém com depressão, quando essa pessoa tem, sofre de quadro depressivo, seja depressão do transtorno bipolar, seja depressão do transtorno unipolar ou depressão maior, seja também nos quadros de ansiedade, que ansiedade e depressão são doenças irmãs, você não vai achar alguém só com ansiedade que não tenha depressão junto, a gente vai falar de todos esses juntos. O tratamento pode ser unificado, medicações são transdiagnósticas, servem para mais um diagnóstico. A gente deve seguir uma linha de tratamento para ser uma linha racional de tratamento.

Primeiro a gente vai tentar psicoterapia. Essa psicoterapia da abordagem que você preferir, que você se sentir adequado. Então quando começa a surgir, antes de medicação, psicoterapia e exercício físico.

Se for um quadro grave, psicoterapia e exercício físico não são eficazes, não são suficientes. Eles são suficientes para quadros leves, para prevenção de quadro e para até quadros moderados, mas não vai pensar alguém que está num quadro depressivo, que não toma banho, por ele para correr na espera. Isso não vai acontecer, isso só está prejudicando a pessoa ou que o espaço vivencial dela, o que ela consegue falar é só dela, só do sofrimento, a psicoterapia não vai conseguir acessar essa pessoa para tratá-la.

Então a gente primeiro vai pensar em psicoterapia, em atividades não farmacológicas, se esse quadro não for grave. A segunda linha de tratamento são medicações orais e aí as remédios para depressão, que a gente conhece muito bem eles, que são por exemplo a floxetina, cetralina, venlafaxina, duloxetina, são medicações que mas elas sempre atuam na mesma forma, mas elas são recomendadas nos guias internacionais como primeira linha. São as medicações que procuram aumentar a quantidade de serotonina no cérebro, apesar de a gente já ter falado que serotonina não tem relação com depressão, elas demonstram alguma efetividade.

Ou a gente passou pela primeira medicação, se você não teve resposta em tempo adequado e dose adequada, isso é um ponto bem controverso na literatura, qual que é a dose adequada de uma medicação? Existe uma relação dose-resposta linear? Não existe dose-resposta nas medicações antidepressivas em nenhuma medicação. Se o meu antibiótico não tratou a amidalite com 1 comprimido, não é tomando 10 que vai tratar. Então não existe uma relação linear dose-resposta de medicação antidepressiva.

Qual que é o tempo adequado? Também é algo que se discute, mas em torno de 4 a 6 semanas já é um período que eu preciso ter uma resposta antidepressiva. Qual que é o objetivo da resposta? Como é que eu sei que eu melhorei? Eu tenho que voltar ao estado pré-mórbido, eu tenho que voltar ao estado antes de adoecer. Se eu não tô igual ao que eu tava antes de adoecer, não tratou.

Então o objetivo é voltar ao estado pré-mórbido, primeira medicação, mas geralmente uma medicação via oral, não teve resposta, o médico ali pode ter duas opções depois que não teve a resposta da primeira medicação oral. Ou eu adiciono uma outra medicação, um potencializador, aí pode ser por exemplo vítio, pode ser um antipsicótico como a quetiapina, pode ser um estabilizador de humor como a lamotrigina, tem algumas opções na literatura. Ou eu troco a classe, se eu tava usando uma medicação que é uma inibidora seletiva da recaptação de serotonina, como a fluoxetina, eu troco por um remédio dual que inibe a recaptação de serotonina mais noradrenalina como a venlafaxina.

Elas têm grande diferença na resposta terapêutica, tem alguns trabalhos, Cipriani é um autor que fez alguns trabalhos sobre isso, e mostrou olha, eu não tenho uma grande variação na resposta, não é um muito melhor que o outro, porque senão por que eu não começo já com a segunda linha, né? Mas eu não tenho assim uma grande diferença de resposta entre um e outro, a resposta ela é até estatisticamente significante, mas clinicamente não. Quer dizer, de uma escala de 0 a 60, um melhora 10 pontos, outro melhora 11 pontos. Eu tô na mesma coisa com 10 ou com 11 pontos, mas é uma resposta estatística, mas não uma resposta clínica.

Então eles são todos iguais, os antidepressivos, eles têm toda a mesma probabilidade de resposta. A partir desse momento em que eu não tive resposta novamente com a segunda medicação, eu tenho já uma doença chamada depressão resistente. Quantas pessoas a gente conseguiu ajudar nessa primeira etapa? Vai variar do trabalho que você leu, tem trabalho chamado STARDE, que tem algumas interpretações que falam que eu vou conseguir ajudar em torno de 40% das pessoas, tem outros que vão falar 70%, mas eu tenho ali uma probabilidade de resposta, vamos ser conservador, vamos ser racional em torno de 40, 50% das pessoas que eu tratar, vou conseguir tratar nessa primeira fase.

E as outras pessoas vão ser chamadas de pessoas com depressão resistente. Para transtorno bipolar, eu não tenho uma classificação, uma forma de dizer, olha, é uma depressão bipolar resistente. A gente não tem essa classificação tão bem definida quanto o transtorno unipolar, aquele que nunca apresentou episódio de mania ou hipomania.

Nessa segunda etapa, então, eu tenho uma depressão resistente que ela deve ser tratada e abordada de outra forma. O terceiro, o quarto, o quinto, o vigésimo, a trigésima, a nona combinação de medicação oral não vai surtir um efeito. Não é isso que vai surtir efeito.

A probabilidade de resposta vai diminuindo ao longo do tempo, ao longo do número de tentativas e ao longo do tempo da doença. Então, quando eu chego numa depressão resistente, quando eu chego que eu já tentei duas medicações e não voltei ao meu estado pré-mórbido, voltei como estava antes, eu tenho que mudar a abordagem de tratamento. Quais abordagens disponíveis para essa segunda parte? A gente tem basicamente três abordagens disponíveis e viáveis hoje em dia.

A primeira abordagem é a eletroconvulsão. Elas não estão em escala, tá? Elas são cartas na mesa, não são uma escala. A primeira é o eletrochoque ou eletroconvulsão terapia, que ela tem as suas indicações, tem o seu público que melhor se beneficia, tem os seus efeitos colaterais e deve ser uma abordagem apresentada pelo seu médico logo nessa terceira linha de tratamento.

Temos a estimulação magnética transcraniana. Essa é bem menos conhecida, mas é uma forma de aumentar a atividade cerebral através de um campo magnético. Então você vai fazer acordado, vai ser colocada uma bobina perto da sua cabeça, vai ser mirada para uma área específica do cérebro, essa bobina gera um campo magnético que induz um campo elétrico dentro do cérebro e procura, em repetidas aplicações, aumentar a atividade cerebral, modular a atividade cerebral e melhorar o quadro depressivo.

As vantagens dela é que é um procedimento que não é medicamentoso, mas ele é um procedimento que tem a sua eficácia. Qual o tamanho dessa eficácia, né? Quanto vai me ajudar? E os trabalhos falam, olha, quando a gente faz o cego, né? Eu ponho aqui, mas não aplico nada. Eu ponho aqui e aplico, então a gente faz trabalhos sérios, são feitos trabalhos com os dois cegos, né? Ninguém sabe o que está sendo aplicado, nem o médico, nem o paciente.

Só o avaliador, só avalia depois, mas ninguém sabe o que foi dado. Eu tenho uma força de efeito entre moderada para leve. Então, na literatura médica chama SMD, Standard Mean Derivation, depois alguém procura no chat IPT como é que eu leio o SMD, mas dá um SMD de 0.3, 0.34. Acima de 0.8 é muito eficaz, até 0.3, 0.2 é praticamente ineficaz, 0.3, 0.4 é razoavelmente eficaz, modernadamente, e acima de 0.7, 0.8 já é muito eficaz.

Eu tenho com a estimulação magnética transcraniana, existem várias formas de fazer, um SMD que varia em alguns trabalhos 0.34, outros trabalhos que são diferentes, vão falar um ponto, alguma coisa, super, super eficaz, mas são trabalhos que não são cegos, são trabalhos que não são sem as pessoas saberem o que estão tomando, que são os trabalhos mais bem feitos. E eu tenho uma terceira opção nessa linha de tratamento, que é a acetamina endovenosa. A acetamina endovenosa, ela é uma medicação anestésica que é utilizada há mais de 50 anos na anestesia, e nos últimos 20, partindo daquela hipótese que eu te contei, olha, existe uma hiperatividade cerebral, como que eu faço para reduzir essa atividade cerebral? Eu uso um anestésico que atua nos neurônios, que atua no cérebro, todos os anestésicos fazem isso, a maioria deles, os anestésicos locais não, mas os anestésicos gerais sim, o cetamina é um anestésico geral, e eu vou diminuir a atividade cerebral da pessoa.

E a acetamina, então ela está na terceira linha de tratamento. As vantagens dela, que é uma medicação que não tem efeitos colaterais após o uso, então você durante a aplicação precisa ter um cuidado, precisa ter um anestesiologista junto com você, precisa ser feita em ambiente hospitalar, pode ser hospital dia, mas tem que ser feita numaquela cara de endoscopia, tem que ter aquela cara de clínica de endoscopia, não pode ser feita em consultório, tem que ser feita com um anestesista, porque o médico especialista em sedação e anestésicos, não pode ser feita de outra forma, na barriga, por boca, pelo braço, tem que ser feita pela veia, e ela tem os efeitos colaterais durante a infusão, geralmente dura em torno de 30, de 40 a 50 minutos a infusão, então ela tem os efeitos colaterais naquele período, e por isso que precisa ser acompanhada de um anestesista. Quando você tem alta, dali 40 minutos, 30 minutos que você fez a infusão, não tem efeitos colaterais depois.

Tem os seus efeitos benéficos, que é uma capacidade de resposta muito alta, e nos trabalhos que são trabalhos bem feitos, vão mostrar esse SMD, que é o mesmo pra gente poder comparar, em torno de 1.4, se eu falei que 0.8 já é muito eficaz, eles vão estar em torno de 1.4, alguns trabalhos 0.9, e ainda se mantém muito eficaz, uma alternativa muito eficaz. Quantas pessoas eu ajudo? Então eu te contei o tamanho da eficácia, mas quantas pessoas eu ajudo? Eu posso ajudar 75% das pessoas que fazem o tratamento. É um número comparável à eletroconvulso-terapia, o eletrochoque.

O eletrochoque e a cetamina já foi comparado um de frente ao outro, ou head-to-head, em um trabalho do New England recente. New England é uma revista científica médica extremamente respeitada. No New England ele falou, olha, eu peguei uma população de pessoas com depressão, eu fiz o eletrochoque, em outra população eu fiz a cetamina endovenosa, e sabe que eu descobri? Que os dois tiveram uma resposta muito similar.

Os efeitos colaterais, o número de pessoas que eu ajudei e o tamanho da resposta foi muito similar. As pessoas que fizeram a eletroconvulso-terapia foram feitas assim, assim, assim. Tem uma série de classificações.

Tiveram alguns efeitos de memória, alguns efeitos colaterais de cognição. Algumas pessoas permaneceu, outras não permaneceu a partir do sexto mês de acompanhamento. E quando eu fiz cetamina, eu tive uma resposta muito similar ao da eletroconvulso-terapia, mas só teve efeitos colaterais durante a aplicação.

Então você vai conversar com o médico quais são as opções pra você. O que não deve fazer é continuar tentando a vigésima, quinquagésima medicação, ou insistir na mesma medicação que não está gerando resultado. Você deve procurar e colocar, olha, não existe uma terceira linha, não existe uma coisa nova pra gente fazer.

Se ele vai falar, olha, no seu caso, uma pessoa com esse, esse, esse características, eu recomendo que você faça a eletroconvulso-terapia. É feita com anestesista. As pessoas têm a ideia de que não é feita, mas é feita sob a sedação com anestesia.

Ou ela pode falar, olha, eu acho que é melhor fazer a cetamina para você nesse caso. E você deve sempre perguntar, sempre questionar o médico. Por que não fazer a estimulação magnética transgreniana? Quais são os problemas dela? Quanto custa? Quais são os efeitos colaterais? Qual o tamanho da resposta? Qual a chance de resposta? Então isso deve ser sempre questionado em todo médico que vai se tratar para depressão, para transtorno bipolar.

E sempre procura em fontes confiáveis também. Hoje a medicina, o médico não é, a medicina de autoridade não é a única fonte de conhecimento. A gente tem a medicina baseada em evidências, não em autoridade, não é porque o professor, doutor da escola tal falou, e sim o que eu tenho na literatura.

E hoje não falta formas da gente poder interpretar literatura, da gente procurar literatura e levar isso para o médico. Olha, eu li nesse trabalho, eu li isso, eu li aquilo. O que você me recomenda? Procura livros.

Quem consegue ler inglês, tem bastante coisa em inglês também. Procura fora do Brasil, bastante coisa em inglês. Mas a cetamina então é uma opção que é uma medicação velha, uma medicação que foi inventada em 1970, liberada em 1970 para o uso, mas que em 2000 foi o primeiro trabalho que mostrou que ela tem eficácia antidepressiva e há dois anos atrás ela foi comparada com o melhor tratamento para depressão em algumas subpopulações, pessoas mais jovens, por exemplo, ela foi até melhor do que a eletroconvulsoterapia.

Doutor, toda a depressão é tratável nesse sentido? Eu não posso dizer que toda, porque se eu falar toda em medicina de qualquer coisa, eu tô errado. Eu não posso dizer tudo, eu não posso dizer toda, eu não posso dizer sempre em medicina. Sempre vai acontecer até aparecer um contrário.

Até um que não é. Até alguém vir aqui comentar, é, mas eu conheço um cara. Que já tentou tudo. Que já tentou tudo, já tentou a cetamina.

A gente tem outros tratamentos para depressão e, claro, a gente não responde todas as respostas nessa terceira linha. Então a gente falou da eletroconvulsoterapia, da estimulação magnética transcriminária e da cetamina. Existe ainda 30% das pessoas que não vão responder a nenhum desses tratamentos.

E aí a gente tem alguns tratamentos que são novos, que estão sendo procurados para a gente conseguir pegar mais pessoas no tratamento. Um deles que tem pouca aceitabilidade por ser um tratamento mais difícil é a estimulação do nervo vago. O nervo vago é o nervo que sai aqui da base do crânio, passa pelo esôfago, passa pelo coração, passa pelo estômago, vai até o intestino.

Esse é o nervo vago. E tem alguns trabalhos que mostraram que se eu pegar um eletrodo, implantar dentro, então tem que fazer uma cirurgia, abrir, achar o nervo vago, ele é um nervo grosso, dá para você ver ele, colocar um eletrodo lá e pôr um gerador, que nem um marca passo, para o coração, eu consigo tratar depressão com alguma resposta em pacientes difíceis. Então a estimulação de nervo vago é um tratamento.

Existem alguns testes bem novos ainda sobre implantação na orelha de um eletrodo que pega o ramo auricular, que vai para a orelha do nervo vago e consegue tratar depressão através disso. É uma possibilidade. Existe uma estimulação elétrica transcraniana.

Então eu coloco um eletrodo no crânio, na cabeça, e esse eletrodo gera uma corrente elétrica muito fraca, em miliampéres, não causa nenhum tipo de convulsão e alguma eficácia parece que não tem dados muito bons, não é uma eficácia nossa super grande, como todo mundo usa, não chega nesse nível. E recentemente a gente tem falado muito de psicodélicos, é um tema que a gente pode abordar, falar sobre o que a psilocibina, o que os cogumelos têm trazido. Ultimamente também tem se falado de ayahuasca, que é o chá do santo daime, os alucinógenos psicodélicos, e algumas pessoas colocam cetamina dentro desse grupo.

Cetamina não é um psicodélico, cetamina é um anestésico. A gente vai falar disso inclusive em uma grande polêmica no próximo episódio. Mas um dos tratamentos que tem se estudado para depressão atualmente é o tratamento com psilocibina.

Psilocibina é um composto, é o composto ativo do cogumelo psilocibia escubensis, que é chamado de cogumelo mágico no Brasil. E é importantíssimo lembrar vocês que psilocibina é proibida no Brasil. E cogumelos são proibidos no Brasil.

O cogumelo psilocibia escubensis, ele é proibido no Brasil. Portaria 344 da Anvisa. Quem tiver com dúvida, entra aí, portaria 344.

Abre uma outra aba no navegador e escreve portaria 344 da Anvisa, psilocibina. Existe uma mídia em volta disso. Existem algumas, até nos jornais, eles têm publicado, jornais científicos, eles têm publicado os tratamentos com psilocibina.

No Brasil eu sei de pessoas que fazem o tratamento, psiquiatras que indicam esse tratamento, pessoas que fazem esse tratamento. A gente não tem um grau farmacêutico dessa medicação, então não é uma medicação, é um cogumelo. Que nem uva, que nem laranja, chove mais, tem mais, é mais doce, chove menos, tá mais azeda.

Essa aqui dá só pra fazer doce, essa aqui dá pra comer na mesa. Então a gente não tem um grau farmacêutico disso. Depois, é um composto proibido.

Se eu souber, se eu tô vendendo cogumelo, se eu tô com posse de cogumelo, se eu tenho, se eu sei que aquele cogumelo tem psilocibina dentro, eu vou preso. Quem não acredita, abre uma outra, abre um navegador e escreve aí cogumelo mágico prisão. Você vê que pessoas já foram presas com psilocibina, com cogumelos, então é proibido no Brasil.

Não é, é uma droga, não é, não tá permitido só porque nasce no chão. Se eu tiver usando isso, se eu tiver sabendo que eu tô procurando e usando ele pelo contexto terapêutico, também eu sou, eu sou responsabilizado e posso ir preso por causa disso. O que que a gente tem de dados reais sobre psilocibina na literatura? Eu não tenho tanta coisa quanto a fantasia faz crer.

Não é um dos tratamentos que tá aqui na terceira linha de tratamento. Eu tenho trabalhos que comparam dose única de psilocibina, 25 miligramas ou 10 miligramas, então você já vê que é usado no estudo, um grau farmacêutico, não é um cogumelo, dois ou três, é um composto mais bem elaborado, e comparado ou sozinho, né, com um placebo, então eu dou uma medicação que não causa alucinação, que o cogumelo causa uma alucinação, causa uma visão, causa um estado alterado de consciência, e eu comparo ele com um placebo, que não causa nada, eu tenho uma grande resposta. Na depressão, nossa, a pessoa fez uma vez e tá super bem da depressão, mas fica a dúvida, ela ficou bem porque ela queria, porque quem é que você usou, qual desses componentes trata, o que esse componente tá fazendo.

Quando eu comparo psilocibina com outras coisas, como com o ecetalopran, que é uma medicação que a gente contou que é uma medicação utilizada para tratar depressão, que tem grau farmacêutico, que é, tá, pelo menos nos guias terapêuticos, eu não tenho uma grande diferença entre o ecetalopran e o cogumelo e a psilocibina, eu não tenho, nossa, eu tratei 100% das pessoas que eu dei cogumelo. E eu tenho alguns confundidores nesse tipo de estudo. Como eu não consigo cegar o paciente, quer dizer, todo mundo que recebeu psilocibina teve um tipo de dissociação, teve uma alucinação, teve viagem, viu coisa, eu não tenho como saber se foi a experiência que a pessoa teve, ou se alguma coisa nesse composto tratou a depressão, eu não tenho como separar isso.

Mas uma coisa é a falta na psilocibina, né, nos psicodélicos, eu tô falando também de ayahuasca, a gente tem menos estudos ainda, né, o chá de Santo Daime, a gente tem menos estudos ainda. O Santo Daime também não é liberado no Brasil, ele só é permitido em contexto religioso, não posso levar pra balada um saco, um litro de Santo Daime, não tem um contexto, ele é permitido dentro de um contexto religioso, fora do contexto religioso, ele também é classificado e organizado pela Portaria 344. Então, eu não tenho uma grande resposta quando eu faço isso, principalmente, eu não tenho um modelo fisiopatológico compatível com o uso da psilocibina, por exemplo, quer dizer, aonde que ela atua, qual que é a função, como que ela melhora a depressão? Você vai ler que eles são psicodélicos serotoninérgicos, eles se ligam nos receptores de serotonina, mas quer dizer, então, que falta serotonina? A gente vai voltar àquela hipótese antiga de que falta serotonina? Então, eu não tenho uma explicação, eu não tenho um modelo fisiopatológico aonde cabe a psilocibina como um tratamento para a depressão.

Falar que ela aumenta a serotonina, falar que ela se liga na serotonina, não é explicativo, não está dentro daquele modelo fisiopatológico que a gente conversou no começo do episódio. No começo eu falei, eu preciso de um modelo na cabeça para pensar como eu vou tratar, mas o cogumelo e a ayahuasca, eles aumentam a serotonina, mas eu tenho falta de serotonina? É isso que está causando? Então, esse modelo falta, isso, isso falta. Se eu estou usando um antibiótico e pensando, olha, é uma bactéria que é sensível a esse antibiótico, eu tenho esse modelo na cabeça, eu uso, mata a bactéria, trata a pneumonia.

E aqui eu não tenho esse link, eu tenho pessoas com depressão, uma caixa preta e pessoas melhores da depressão. E quando eu olho dentro dessa caixa preta e penso, tá, mas o que que eu tenho ali? É a experiência, é só uma experiência muito louca, se pular de paraquedas também trata depressão, é a viagem, é o cogumelo, e todos os trabalhos não são tomar um cogumelo e ir dormir. Tomar, você falou para ir dormir? Tomar cogumelo e dormir.

Não é isso, os trabalhos são com psicoterapia associada. Então, existe um trabalho de acompanhamento, de psicoterapia, que pode ser só ele que esteja tratando. Como eu não tenho como dividir, como cegar, inclusive para o MDMA, o êxtase, que recentemente foi bloqueado pelo FDA americano, e eu também tenho isso.

Será que o que me trata é a viagem? Será que me falta alguma componente? Eu não tenho essa clareza técnica para poder te falar, olha, é um tratamento bacana, a gente deve fazer, isso é um tratamento certo. Apesar dele estar super em voga, super sendo falado, e se você entrar no New England Journal of Medicine, vai ter lá tratamento com cetamina, com psilocina, como se fosse a mesma coisa, mas isso é uma irresponsabilidade do jornal, na minha opinião, gravíssima. É bom falar sobre isso também, né? Porque eu tenho certeza que quem procura sobre esses tratamentos, não falar alternativo, né? Uma vez um especialista que me falou que tá errado falar cetamina como, por exemplo, um tratamento alternativo, o termo estaria errado, mas com certeza as pessoas já fazem associação.

É, que não são, talvez o termo que não seja melhor, não é o mainstream, não é o principal, não é o mais disseminado, são tratamentos menos disseminados, mas são todos dentro da medicina, são liberados pela Anvisa, são organizados, são reconhecidos, o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Regional de Medicina de São Paulo já tem pareceres dizendo, olha, cetamina é uma medicação que pode ser usada dessa forma, dessa forma, dessa forma, deu regras já de como se utilizar, então não tem nada de alternativo, isso só não é divulgado, mas isso não quer dizer que ele não seja alternativo. Exatamente, alternativo dá a entender que não é algo com fundamento ali, né? Algo que realmente tem muita pesquisa por trás, né? Acho que vai meio pro Lolo Marciano. Exatamente, vai num teste ali da loucura de um médico que, né, tá tentando... Um dos motivos que cetamina é pouco conhecida e não que não seja um tratamento alternativo, pouco conhecida, porque ela é uma medicação que foi lançada pelo laboratório Park-Davis em 1970.

O Park-Davis já nem existe mais esse laboratório, então não existe mais patente dessa medicação. Se eu não tenho patente, eu não tenho indústria farmacêutica falando sobre isso, eu não tenho indústria farmacêutica fazendo o congresso, indo em cada um dos médicos e fazendo, e pondo propaganda, e fazendo propaganda na TV e etc. Eu não tenho mais isso.

A cetamina nunca teve. Isso é uma grande força, na minha opinião, é a grande força da medicação. Os estudos iniciaram na Universidade de Yale, de forma autônoma, sem indústria, sem dinheiro, sem viés, sem interesse comercial, e foram reproduzidos até hoje sempre sem a ajuda da indústria.

Então não tenho, é sempre ou pessoas como eu, que publiquei um artigo científico, peguei os dados dos meus pacientes e gastei do meu dinheiro e do meu tempo para publicar esse artigo, para mostrar, olha, pessoas que fazem cetamina no Brasil têm essa taxa de resposta, quem procurar meu nome vai achar o artigo, assim, então, nas minhas redes sociais, vai achar esse artigo para ler, ele está gratuito, mas não tive auxílio da indústria. Então, é um trabalho de pessoas e de formiguinha, de verdade. A Sociedade Americana de Cetamina, na qual eu faço parte como comitê científico, não tem uma indústria que faz cetamina, que está pagando a gente, é eu pago a minha mensalida, a minha anuidade, e eles com essa anuidade, e é só para a gente entender uma coisa que não tem como a gente, não tem patrocínio de ninguém, não tem nada, então essa é a grande força.

Outras medicações viral, os antidepressivos, sempre tem um laboratório por trás, seja o Pfizer, a Lili, tem a Taqueda, tem um milhão de laboratórios por trás de cada uma das medicações, e esses laboratórios põem muito dinheiro para que a medicação deles seja conhecida, esteja na boca de todo mundo. Põe inserção na novela, põe inserção aqui, uma pessoa fala ali, né? Então, como que você, sem estar dentro desse meio, você não conhece todos os imunobiológicos usados na reumatologia, tenho certeza que você não conhece nenhum. Com certeza, até esse nome, eu fiquei, hã? Deu tela verde.

Que é imunobiológico, né? Mas os psiquiátricos, tenho certeza que você conhece Rivotril, conhece o nome da marca, Rivotril, e então tem uma indústria, tem uma publicidade muito bem feita na medicação psiquiátrica, que a cetamina não tem. Então, quem que é o patrocinador da cetamina? Por que que eu vim aqui? Eu vim aqui porque eu tô ganhando da indústria, não tô ganhando da indústria. Ninguém ganha da indústria quando você fala de cetamina.

Eu imagino que tem muitas dúvidas ainda, inclusive tinha deixado mitos e verdades agora para o final, só que o papo foi tão bom que eu vou deixar para vocês ligarem esse episódio já no próximo. Vai ser praticamente um intervalo aqui que a gente vai fazer, que eu já vou abrir o próximo com esses mitos e verdades, que como a gente, eu até citai para você anteriormente, que para quem já acompanha, mas para quem não conhece o quadro, são trendy topics, o que as pessoas mais comentam sobre o assunto que a gente está tratando, eu trago também aqui para a gente esclarecer essas dúvidas e a gente pode citar, fazendo essa ligação da cetamina com a depressão, já para o próximo episódio, então eu vou pedir para vocês não perderem. E doutor, já quero agradecer também a sua participação nesse primeiro tema que eu ia falar, porque a gente vai acabar falando um outro episódio praticamente de ligação, que vai esclarecer muitas dúvidas também sobre um assunto que é muito interessante, que as pessoas comentam, mas ainda tem de fato um tabu, o próximo, já dando spoiler, é sobre a cetamina, especificamente.

Muito obrigada pela sua participação, doutor. Eu que agradeço. Já aproveito também, mais uma vez, para lembrar vocês que agora a gente tem um patrocínio aqui para o Amatocast, para vocês, quem tem alguma dúvida, quiser acompanhar do laboratório Origem, especializado em saúde intestinal, que é onde tudo começa.

O foco da Origem é qualidade de vida e prevenção. Obrigada pela sua participação aqui também no Amatocast, já vou pedir, inclusive, antes de me dar de dar a despedida total aqui, mais ou menos, porque a gente daqui a pouco volta no próximo episódio, vou pedir para o doutor passar as redes sociais, para quem tiver alguma dúvida ou quiser te mandar uma mensagem, enfim, para tratar desse assunto, pode falar. Pode me encontrar no Instagram, arroba cetamina, cetamina, arroba cetamina, pode me encontrar também no cetamina.com, cetamina.com.br, os dois sites são meus, e no YouTube, Centro de Cetamina, tudo junto também.

Até lá! Muito obrigada, doutor Thiago Gil, que é médico anestesista, e o próximo episódio também será com ele. Então, não deixe também de curtir, compartilhar, mandar para os seus amigos ou pessoas da família que você sabe que vai se interessar por esse assunto. Obrigada pela sua participação e até a próxima.

Tchau!