Embolização Está Transformando o Tratamento de Tumores Hepáticos

Obrigada, Tícia. O currículo é grande, mas acho que foi tudo certo. Foi tudo certo.

É a primeira vez que a gente traz aqui o Dr. Ricardo, que, como eu citei, é médico-radiologista intervencionista. Doutor, primeira vez participando, né? E eu já começo, que a gente sempre cita aqui com os nossos especialistas, pedindo um spoiler do que a gente vai poder falar desse assunto sem dar muito destaque ainda, porque é para não dar muito realmente, adiantar demais o que a gente vai falar, mas o que as pessoas que estão acompanhando a MatoCast vão poder acompanhar com a gente de mais interessante nesse assunto. Ok, Tícia.

Então, a todos, o que acontece hoje? A gente vai falar sobre uma das principais, na verdade, a segunda causa principal de morte no mundo, que é câncer. Então, o desafio hoje da medicina é tentar identificar o câncer de uma maneira precoce, poder tentar oferecer cura e, quando não possível, tentar oferecer uma terapêutica, muitas vezes combinada, para tentar prolongar a vida desse paciente. E nesse contexto, a minha especialidade se encaixa.

Legal. A gente, para quem acompanha desde o início a MatoCast, a gente já trouxe alguns assuntos relacionados à medicina da radiologia intervencionista, mas hoje focado em tumores hepáticos, né? Doutor, antes da gente já ir direto para o assunto, eu só vou fazer um destaque aqui para quem está acompanhando, que agora a gente tem uma novidade aqui no MatoCast, que é um patrocínio para o canal do Laboratório Origem, especializado em saúde intestinal, que é onde tudo começa. O foco do Origem é qualidade de vida e prevenção.

Doutor, então agora já indo direto para o assunto, eu trouxe um dado aqui que eu acho que chama muita atenção e já entra nessa definição do que a gente vai trazer hoje. O dado que eu trouxe é que o câncer de fígado, que tem um nome que é carcinoma hepatocelular, que é muito difícil para quem não é da área da saúde, a gente tenta trazer o mais simples possível a linguagem aqui. É o terceiro que mais mata no mundo, contabiliza cerca de 700 mil mortes ao ano.

No Brasil, registrados 44 mil óbitos no período de 2011 a 2015. Doutor, o que é esse câncer e por que a gravidade? Então, esse câncer, como você pôde bem descrever a letalidade dele, é um câncer que muitas, hoje em dia, é muito devido aos atos da vida moderna, os atos alimentares e também as condições sanitárias. E em muitas países, na maioria dos países, tem uma tendência de crescimento.

Só no Japão, que tem uma tendência de decréscimo na sua taxa de incidência. E esse tipo de câncer, junto também com outros tipos de câncer que são secundários, que não vêm do fígado diretamente, mas vêm de outra parte do corpo, eles causam uma grande letalidade nesses pacientes. Porque a gente tem que entender, primeiro, para que serve o fígado.

Muitas vezes, a gente entende o que serve o coração, para que serve o intestino, mas o fígado é um órgão, é como se fosse uma indústria. Ele transforma os produtos que a gente ingere. Então, quando ele é acometido, a gente perde essa capacidade de transformação dos produtos que são necessários para a nossa sobrevivência.

Então, os metabólicos da nossa nutrição que são transformados no fígado e outras diversas funções que ele também tem, de produção de alimentos para a coagulação, de hormônios. Então, é um órgão que, quando atingido, ele perde essa função e a pessoa perde a capacidade de síntese de proteínas e de ter energia no corpo. Sim.

Doutor, eu acredito que muitas pessoas que não são especialistas em medicina, não são da área da saúde, associam o câncer no fígado relacionado à questão do consumo de álcool. É, de fato, a principal causa? Sim, é a principal causa o consumo exagerado de álcool por um longo período. Outra causa que nem eu tinha comentado mais recentemente é uma dieta rica em gordura, onde deixa o fígado com um ambiente gorduroso.

Também é uma causa hoje. E as causas infecciosas, que são as causas virais, principalmente a hepatite C. Tá. Isso já entra no próximo dado aqui da pesquisa.

A gente não fica falando muito de dado, mas é importante dar o destaque, né? Para que as pessoas estão chamando mais atenção. Que 53% dos entrevistados afirmam que tem, de fato, conhecimento dessa doença, né? Nessa pesquisa. E 61% deles não sabem quais são os principais sintomas.

59% desconhece os fatores de risco. Então, sintoma, doutor, o que que, de fato, é um alerta? Porque é inevitável até os jovens sentirem algum incômodo, alguma coisa no corpo. E, às vezes, até a gente pesquisa no Google, né? O famoso pai de todo mundo.

E achar que aparece ali até um meme, né? Uma brincadeira que fala, ah, tem um dia de vida, tem uma semana de vida. Que, de fato, é um alarme para as pessoas que apresentam algum tipo de sintoma. É, esse é um grande ponto, porque como ele é uma doença que é insidiosa, ela não aparece de maneira rápida, ela aparece de uma maneira lenta.

Então, a transformação da célula normal em tumoral é lenta e não dá muitos sintomas. A maior parte dessa progressão, ela é assintomática. Então, a gente tem que fazer exames de rastreamento, exames preventivos, para poder tentar identificar esse tipo de tumor precocemente.

Já é um grande desafio. E, principalmente, quando acontece, não de forma primária, que ele nasceu no fígado, a origem dele pode ter sido, por exemplo, em outro lugar muito frequente, o intestino. Então, a gente sabe que até 15% a 25% das pessoas que no momento do diagnóstico de um câncer intestino, também tem um câncer metastático fígado.

Então, os sintomas, normalmente, vão aparecer na pessoa que tem algum trânsito intestinal, alguma alteração do trânsito intestinal. Então, se a gente for buscar sintomas nesses pacientes, a gente vai acabar identificando eles numa fase tardia. Então, é muito importante nessa faixa de problemas que a gente tem, em relação ao câncer hepático, fazer exames preventivos, o diagnóstico precoce, através do exame de imagem.

E costuma dar mais em homens e mulheres, tem essa questão ou não? Depende do tipo de câncer. Se for o câncer primário, é mais frequente em homens. Nos câncer metastáticos, depende da sua origem, da sua linhagem, tem uma distribuição mais equitativa.

Tá. E em questão das causas, isso leva a um câncer primário, por exemplo? Uma causa específica, o paciente que tem o que aparece na lista, diabetes, por exemplo, tá mais propenso a ter um tipo específico ou isso independe? Não, não. As principais causas hoje são o etilismo, hepatites virais e uma dieta rica em gordura que deixa o fígado, com um termo técnico, com esteatose, um fígado rica em gordura.

Justamente por uma dieta rica em gordura. Tá. E agora dos tipos, os diferentes tipos, isso muda a questão do tratamento? Porque o nosso episódio é específico do tratamento, né? Sim, muda muito.

Quando você tem um câncer primário hepático, qual que seria a ideia? Oferecer cura. Sempre quando a gente tem um paciente com câncer primário, o mais frequente deles é o hepatocarcinoma, mas tem outros como o clônido carcinoma, a ideia é sempre fazer o diagnóstico precocemente para poder tentar fazer a ressecção, né? E aí, em falando um pouquinho já em tratamento, a gente sabe que no tratamento oncológico a gente sempre trabalhou com três pilares, que é o tratamento cirúrgico, o tratamento quimioterápico, hoje imunoterápico, e o tratamento radioterápico, né? A gente, eu como radiologista, intervencionista, a gente tá entrando, né, de uma forma mais moderna como o quarto pilar de tratamento, que é um tratamento local só. A gente não trata a doença sistêmica, a gente trata só a doença no fígado.

E nesse sentido, pro hepatocarcinoma, quando você não tem a possibilidade de oferecer o tratamento curativo, através de uma ressecção ou através de uma técnica que a gente fala de ablação por radiofrequência, que são tratamentos para cânceres mais localizados e pequenos, menores que 5 centímetros, ou menos que 3 nodos, menores que 3 centímetros, quando você não está nesse contexto, aí eu entro. Está bem definido que no estágio intermediário da doença oncológica primária hepática, os métodos de tratamento localizacionais estão como primeira linha. Porém, outros tipos de cânceres, como os cânceres metastáticos, e um dos cânceres metatásticos mais frequentes para o fígado é o câncer coloretal, que por sinal é o câncer mais frequente no mundo, você vai tentar aí fazer o tratamento localizacional num contexto clínico muito específico.

Não existe uma diretriz hoje falando assim, você tem que usar o tratamento localizacional em todo paciente com câncer metastático hepático. Você tem que individualizar muito a sua conduta. E aí vai dar a expertise do time oncológico, que são, como eu comentei com você, são quatro pilares em ver qual é o melhor momento que essa ferramenta serve para esse paciente.

Doutor, quando a gente fala de embolização e quimio, embolização é a mesma coisa? É muito diferente. É? É. O que que é a ideia? O fígado, ele é um órgão muito especial, como eu comentei com você, e como ele recebe todo o volume de sangue que vem do intestino, que é aquilo que a gente acabou de absorver, ele tem uma nutrição dupla, porque a maioria dos órgãos, por exemplo, você vai pegar o músculo, ele tem uma nutrição arterial, onde o músculo recebe aquele sangue com oxigênio e nutriente que foi transformado pelo fígado, utiliza e aí drena para a veia. Então, chega e sai, para um vaso e sai do outro vaso, entra pela artéria e sai pela veia.

No fígado acontece uma coisa diferente. Por ele receber essa quantidade muito grande de fluxo venoso do intestino, a principal fonte de nutrição do hepatócito, que é a célula hepática, é pela veia, dois terços do sangue que nutrem a célula hepática para manter suas atividades vitais, vem pela veia, e um terço vem pela artéria, certo? Então esse conceito é importante. Por que acontece? Quando a célula tumoral cresce, ela usa predominantemente fluxo da artéria, não usa fluxo da veia.

Então, qual seria a vantagem? De ser ocluído, que é o termo embolização, significa isso, oclusão de um vaso, e o nível de oclusão pode ser desde o maior até o menor vaso, mais próximo ou dentro do tumor, certo? Então quando eu penso em homobilizar uma artéria que está nutrindo um tumor, eu não estou em sua grande proporção atingindo a célula normal. Então o uso dessa vantagem é para entregar substâncias que podem promover a oclusão desse vaso. Vamos fazer uma analogia simples, imagina uma árvore, você tem o tronco de uma árvore, você tem os ramos de uma árvore, os ramos principais, os ramos secundários, os ramos terciários, certo? Imagina que esse tumor está em uma determinada região da copa dessa árvore, onde todas as folhas são verdes, e onde tem folhas amarelas é onde está o tumor, são as células tumorais.

Eu consigo identificar os galhos que chegam somente para essas células, ou seja, as folhas amarelas. Consigo preservar o resto do tecido hepático. E o que eu posso fazer quando a gente chega através desse vaso, através de técnicas de catetilização? Eu entro pelo tronco e vou navegando por dentro da circulação até chegar no ramo que eu alvo, vamos pensar assim, que é o ramo que nutre o tumor.

Então eu coloco um dispositivo que a gente chama microcateter, que é um tubo grande e fino, é onde eu posso entregar esferas. Essas esferas vão ocluir, vão causar um infarto nessa célula tumoral, nesse conjunto de células tumorais. Eu posso, além de entregar uma esfera, eu posso entregar um outro tipo de esfera.

Então a embolização seria entregar aquela esfera só com a propriedade física de oclusão. Mas hoje a gente tem, não só hoje, mas a gente já tem a partir da década de 90 mais estabelecido, as partículas que além da sua esfera, elas absorvem quimioterápico. Então poxa, eu posso duplicar a ação tóxica para a célula tumoral, não só isquêmica, que é tirar o sangue da célula tumoral, mas eu também posso potencializar essa ação entregando uma esfera onde vai ocluir o vasonutridor e vai também causar uma liberação de quimioterápico regional, não sistêmica.

Eu não jogo o quimioterápico na circulação, eu diminuo minha reação de toxicidade sistêmica no meu tratamento. E uma terceira opção hoje é pegar essa esfera e carregá-la radioativamente. Então eu consigo fazer uma radioterapia só dentro do tumor.

Então eu tenho diferentes ferramentas para diferentes cenários, para tentar o quê? Quais são os objetivos desse tipo de tratamento? Normalmente a gente não trabalha no cenário de cura, embora hoje com as técnicas de radioimunização a gente tenha flertado com esse cenário de cura para alguns tipos de câncer. Qual é a ideia dessa técnica? É dar uma freada na doença, ou auxiliar a quimioterapia sistêmica, ou tentar preparar o terreno para diminuir o volume, tentar fazer uma ressecção, um transplante de fígado. Então eu sou uma ferramenta que eu posso ser usada em diferentes cenários.

Depende das características da doença e do paciente que ela vai se encaixar. Doutor, como que inicia esse tratamento? Ele precisa ser combinado com outro tipo ou ele pode acontecer de forma exclusiva? Isso. É uma questão importante.

Então como eu falei para você, a gente tem o tratamento oncológico, a gente costuma falar assim, tem o capitão do time, tem o capitão do navio. Normalmente o capitão do navio é o oncologista, que tem aí o tratamento sistêmico nas suas mãos e que ele vai usar seus ingredientes para tentar oferecer o melhor tipo de tratamento para o paciente. Então o que é importante na tomada de decisão para esse tipo de tratamento? É ter um oncologista participando, é ter um cirurgião participando, é ter um radioterapeuta participando para a gente discutir entre a gente qual seria a melhor ferramenta para determinado cenário que o paciente se apresenta.

Sendo que na doença primária a gente tem uma indicação mais precisa porque já existe uma diretriz para tratamento de hepatocarcinoma. Está mais estabelecida a nossa entrada pelo próprio sistema de classificação. A gente tem aí a oferecer um tratamento de primeira linha para esses pacientes em determinadas classificações.

Normalmente é quando ele está no grau intermediário, que você não consegue oferecer cura, mas também que você não está com o paciente já em cuidados paliativos totalmente. Você quer o quê? Evitar que a doença progrida. Então você quer oferecer para esse paciente uma sobrevida maior sem progressão da doença.

Não estamos oferecendo cura. Porém, no cenário da doença metastática, aí existem diferentes tipos, mas eu comentei com vocês que por sinal, a doença metastática é 20 a 40 vezes mais frequente que a doença primária. Porém, a indicação na doença metastática é mais individualizada.

Por quê? Da mesma maneira que a gente pode tentar reduzir o tamanho de uma lesão através desses métodos de memorização para tentar uma ressecção, a gente pode também entrar no cenário onde a pessoa está dando o quimioterápico, está dando o imunoterápico, mas apesar dessa medicação ser de primeira linha, a doença não está reagindo ilegal, está progredindo. Você está dando a medicação e os exames de controle mostram o quê? Aumenta da doença. Às vezes, nesse cenário, o oncologista fala, olha, será que você não pode me ajudar a conter essa progressão da doença? E é nesse cenário que a gente tem aí uma ferramenta que ajuda a tentar frear a progressão da doença hepática, que é a origem em outro lugar.

Então, para a gente usar isso também, o outro lugar não deve estar dando problema. Se estiver dando problema, a prioridade é tratar normalmente, por exemplo, a pessoa entra com uma absorção intestinal, sagramento intestinal por causa de um câncer de colo. A prioridade aí é o tratamento local, da doença primária.

Mas muitas vezes a doença primária está sob controle. E o que está fugindo de controle é a doença hepática. Nesses pacientes, a principal causa de morte é a progressão da doença hepática.

Isso que eu ia te perguntar, porque para alinhar as expectativas do que os pacientes podem esperar desse tipo de tratamento. Mas aí a sua resposta já foi suficiente. Doutor, agora quem de fato começa esse tratamento? Como que funciona na prática? Porque eu imagino que quem esteja procurando, às vezes está assistindo o episódio, porque ou está passando pelo tratamento, ou busca passar, ou tem alguém próximo que passa, ou que pretende passar.

Como que funciona? O que acontece? Na hora que você tem um diagnóstico de uma doença oncológica, o próprio nome está dizendo, ele vai procurar o especialista. É o oncologista. O oncologista, por isso que eu falei para você que ele é o capitão do time.

Ele que tem o paciente na mão e ele que vai entender como é o contexto dessa doença, que estágio, como é a agressividade, como é o perfil clínico do paciente, quais são as comorbidades desse paciente, como é o status clínico desse paciente para aguentar, porque veja bem, o tratamento da doença oncológica é tratar mais ou menos como se fosse um tecido dentro do corpo da pessoa que não respeita a vontade da pessoa. Mas a gente precisa agredir esse tecido que está dentro dessa pessoa, que não respeita a vontade dela. É por isso que quando a gente pensa em tratamento oncológico, a gente pensa em cirurgias, às vezes cirurgias grandes, e para a pessoa tolerar uma cirurgia grande tem que ter uma boa condição clínica, ou pensa em expor essa pessoa a alguma medicação que vai ter um efeito colateral.

E a gente entra quando essas situações não estão muito bem contempladas para o tratamento clínico, ou seja, o paciente está tendo muita toxicidade, não está tendo ações esperadas da resposta ao tratamento com tratamento clínico, ele não é possível de operar, e aí a gente pode usar diferentes técnicas de hormonização para tentar ser menos agressivo e dar uma reduzida na evolução dessa doença e melhorar a qualidade de vida desse paciente. Quando o paciente chega para fazer, como que funciona? Ele normalmente vem de um oncologista, ou é muito comum a gente participar de tumor boarding. Seria como se a gente fosse colegiar uma decisão.

A gente coloca o caso na mesa e vamos falar, o que você tem a oferecer para esse paciente oncologista? O que você tem para oferecer radiologista, intervencionista? Cada um vai dando a sua opção. O ideal seria isso, fazer um colegiado entre diferentes especialidades, e dizer, olha, no meu cenário isso eu acho que encaixa melhor. Para esse cenário especificamente, esse tipo de treinamento é melhor.

Há um consenso e aí se direciona. Isso é normalmente dentro de um hospital, onde facilita o encontro das pessoas. Numa clínica, normalmente é o oncologista que trabalha com a gente no hospital, que fala, poxa, isso aqui é legal fazer em técnicas de embolização.

Então procura o Ricardo lá, para tentar ver o que ele pode te oferecer. O paciente chega para mim, eu faço essa avaliação global da parte clínica, da parte metabólica, do estadiamento da doença, e da conscientização do paciente para aquilo que eu posso oferecer. Para a gente ter uma conversa bem objetiva no cenário, numa situação onde a gente quer ajudar.

Mas talvez as expectativas, a gente tem que equacionar as expectativas para tentar ser o mais assertivo possível naquilo que a gente for fazer. Sim. E o paciente, doutora, é por uma agulha? Ele precisa ficar internado? Nesse sentido assim, quem quer se preparar para isso? É uma pergunta muito importante, porque como o próprio nome diz, embolização é uma técnica minimamente invasiva.

Ela usa técnicas de cateterismo. Em vez de você, um tipo de cateterismo muito comum que se conhece, aí é o implante distante no coração. Hoje ainda é a principal causa de morte a doença cardiovascular.

Mas o câncer está ali atrás. E conforme a população está envelhecendo, cada vez mais está aumentando a sua incidência. E por isso, no mérito dessa conversa.

Então, essa técnica minimamente invasiva, que em vez de ir para o coração, a gente vai para o fígado. E para isso, precisa de uma punção dentro de um vaso. Pode ser no braço ou pode ser na virilha.

Com anestesia local e sedação, na maioria das vezes. E na maioria das vezes, exige uma internação. De um dia para o outro.

Para quê? Para controlar os efeitos pós-operatórios imediatos. E como em algumas técnicas a gente vai causar infarto, a pessoa pode ter dor, náuseas, vômitos, mal-estar, nesse período péri-operatório imediato. Então, em vez de passar mal em casa, a gente deixa internado para suporte clínico, medicamentoso, para melhorar o conforto da pessoa no pós-operatório.

E no dia seguinte, ela estando ok, a gente programa a alta. Normalmente, 90% dos tratamentos é um dia de internação. Entendi.

E riscos? Riscos dependem do tipo de técnica que a gente vai usar. Então, como eu comentei com você, se a gente usar uma esfera sem nenhuma propriedade só esquêmica, o que pode acontecer? Eu não acertar o alvo. Se eu não acertar o alvo, eu posso acertar o intestino, o estômago.

Então, por isso que eu preciso de expertise em um bom aparato tecnológico de aparelhos para poder ser mais assertivo. Se eu tenho uma esfera que além de ter a propriedade física de causar esquemia, também tem essa propriedade de ter um quimioterápico que eu posso liberar, eu também vou ter os mesmos problemas da técnica exclusivamente embólica. Uma é a embolização e a outra é a quimio, associado ao quimioterápico, à embolização.

Eu posso ter efeitos toxicos da medicação, depende da sensibilidade da pessoa, por isso da internação que é importante, e eu também posso errar o alvo. Então, é importante, novamente, vale para a técnica de embolização, um aparato tecnológico e a expertise para poder oferecer esse tipo de tratamento de uma maneira mais assertiva. E, por fim, a técnica mais, digamos assim, complexa, que é ter uma esfera... Para você ter noção, você sabe o tamanho dessa esfera? A gente fala assim, uma bola de boliche.

A bola de boliche tem, o quê? Quatro, cinco, seis centímetros de diâmetro. Essa esfera, a gente já pega um milímetro. Um milímetro tem mil micras.

É 60 micras, de 30 a 60 micras. Está mais fino que o fio de cabelo. É microscópica, não dá para ver o olho nu.

Então, essa esfera, a gente pode usar essa esfera radioativa, que tem de 30, em média, 32 micras, que quando ela é carregada radioativamente, a gente tem um grande problema. Ela é tão complexa que a gente tem que fazer primeiro um teste. Eu tenho que fazer um simulado.

Ela é tão potente, porque se ela... Por exemplo, eu jogo no fígado, ou seja, eu entrego essa medicação no lugar que eu idealizo, que é onde está a doença, e ela passa para o pulmão, porque ela é muito pequena, eu causo uma necrose no pulmão, uma pneumonia. Então, eu tenho que fazer um teste para ver se não tem essa passagem para o pulmão. Eu também tenho que ter um teste, que é durante esse procedimento, o lugar que eu uso nesse teste, uma partícula similar que não tem radioatividade, que nem tem a partícula própria dedicada para isso.

E aí, eu também vou ver se não foi para o intestino, se não foi para o estômago, se não foi para outra estrutura. Então, depois que ela é provada nesse teste, esse tratamento é dividido em duas fases. E dá para você entender que é um procedimento mais complexo.

Tem a sua potência maior? Tem. Mas também tem seus cenários, onde tem suas indicações. E tendo essa primeira fase, mostrando que eu fui assertivo no lugar que eu queria.

Não teve passagem para o pulmão, dessa esfera radioativa. Não teve implante dessa esfera radioativa em outro órgão. Porque eu terminei de fazer essa injeção de essa substância similar, que é o tecnésio, macroglutina marcado com tecnésio, a paciente vai para o exame de cinturografia ou espectro, que vai me mostrar onde que eu liberei essa esfera.

Tendo assertividade, eu falo, olha, agora vamos marcar a segunda fase, que é a entrega, propriamente dito, seguindo os mesmos passos que eu fiz na primeira fase. Então, nesse procedimento, ele tem seus ciscos, e eles estão tentando ser controlados por esse exame de avaliação pré-operatória, que é o teste. Sim.

E doutor, depois que a pessoa faz, é vida normal? Como funciona? Isso. Normalmente a gente faz o procedimento, no dia seguinte a pessoa vai para casa. Como ela tem uma função arterial, se for na avilia, a gente pede para não fazer atividades, de carregar peso, dirigir por uma semana.

Se for no braço, a mobilidade está preservada. A gente pede exames de controle, porque a gente acabou de promover uma agressão hepática. Para ver se a função hepática está ok, a gente não teve nenhum dano, principalmente naqueles pacientes onde a doença já está naquele limite da falência hepática.

A reserva hepática, devido ao contingente de doença local, começa a diminuir a função hepática. Esses pacientes que estão no limite, são os mais frágeis, e que precisam de uma vigilância maior. Então precisa de exames de controle laboratoriais para avaliar a função hepática.

E, obviamente, você quer saber o seu resultado, do que você fez. Então, dependendo do tipo de técnica, a gente pede um controle de exame de imagem. Por quê? É muito importante você ter uma foto do problema antes, com uma foto do problema depois, para poder, pô, eu ajudei ou atrapalhei? Certo? Então, a gente tem que se auditar para poder oferecer o melhor para o paciente.

Sim. Doutor, você fala bastante sobre o controle, não a cura. Mas, ainda assim, existem pacientes que, com o tratamento, são curados? Sim.

O que acontece? Existe um cenário onde a doença, essa doença pode ser primária, mais comumente, o hepatocarcinoma, e menos comumente, a doença metastática. Inclusive, eu tenho uma paciente com câncer de ovário, que ela tinha uma doença no segmento periférico do fígado, e, em vez de fazer essa recepção hepática, a gente fez uma dose, usando a radioembolização, uma dose ablativa, que a gente fala, que todo o segmento teve uma alta dose de radiação. E ela vai completar 4 anos sem evidência de doença.

Então, são casos atípicos, até anedóticos. Mas, em uma doença mais frequente, que é o hepatocarcinoma, e menos frequentemente, como eu estava comentando, nas metástases hepáticas de câncer coloretal, se você tem uma doença localizada, normalmente, na periferia desse órgão, porque, imagina só, é que nem a árvore, o centro da árvore é onde começa a ramificação. A doença mais próxima desse centro é mais difícil de ressecar.

As doenças mais periféricas desse centro são doenças mais fáceis de ressecar. Então, você ter uma doença mais periférica, e você ter uma doença mais localizada, em um ou dois segmentos, o que a gente tem feito? Um termo que a gente fala é segmentectomia, que o fígado é dividido em segmentos, por radiação, onde você entrega uma dose muito alta de radiação, que não tem circulação sistêmica, é localizada, onde mata tecido normal e mata tecido cancerígeno. E você fala assim, mas matou tecido normal? Na ressecação hepática, você vai ressecar uma margem, você não pode tirar só a casquinha do tumor, você tem que ter uma margem de tecido normal para oferecer a cura.

Então, nesse cenário, quando não é candidato a uma ressecção, quando não é candidato a uma terapia ablativa local, a gente tem essa ferramenta, e a gente tem aí trabalhos mostrando que tem aí uma sobrevida já prolongada, livre de doença, que a gente está apertando com a cura. Os anos de controle mostram que não tem mais evidência de doença. Sim.

Doutor, quantas sessões as pessoas costumam fazer da embolização e tem intervalo de tempo entre elas? Como funciona? Isso. Hoje, a embolização com esfera sem nenhuma propriedade, além da física, que é o cru e o vaso, ela é muito menos utilizada hoje. Hoje, a gente utiliza muito mais as quimioembolizações e, mais recentemente, as radioembolizações.

Para você fazer uma quimioembolização, você precisa de um intervalo pelo menos de 40 dias, de 30 a 40 dias, para diminuir a toxicidade. Para fazer a radioembolização, normalmente é uma sessão só, porque a maioria, hoje, dos tratamentos por radioembolização é num cenário de palhação. Você quer dar umas férias de quimioterapia, você quer auxiliar o oncologista que não está conseguindo controlar aquela doença que não é ressecável, que já meteu a primeira linha, já foi para a segunda linha, terceira, quarta.

Quando que essa ferramenta é melhor? O que tem se provado nos trabalhos é que é da primeira para a segunda. Mais precocemente. Porque, ao longo do tratamento, a própria quimioterapia vai diminuindo a função hepática e o paciente fica mais consumido.

Então, quando você oferece a quimioembolização, o intervalo seria de 30 a 40 dias. Quando você oferece a radioembolização, que é esse cenário de tentar evitar a progressão da doença, é uma dose só, numa sessão só. E o retratamento não é muito comum.

Eu tenho casos de retratamento, mas não é comum. Nem na minha casuística, nem na casuística mundial. O retratamento que você fala é ter que fazer de novo, né? Tem que fazer de novo.

Mesmo porque você está pensando que está entregando radioatividade. Você tem um limite de dose que a pessoa pode tolerar. O pulmão é 30 grays numa sessão, ou 50 grays durante a vida inteira.

É uma medida de dose. Então, você não pode ofertar radioterapia de uma maneira não controlada, sem limite de dose. Certo.

E, doutor, em questão de desafio, além do principal que a gente fala, que é a cura, que ainda não é, de fato, um caminho das pedras que a gente diz. Quais são os maiores desafios para esse tipo de tratamento, considerando a questão hepática até agora? Você tem aí um tratamento que tem a vantagem de ser minimamente invasivo. Você tem um tratamento onde o grande desafio é você oferecer a ele no momento mais adequado que o paciente precisa.

Por isso, essa engrenagem está azeitada entre os diversos especialistas, os diversos pilares que oferecem esse tipo de terapêutico aos pacientes. Acho que você pegar o paciente naquele momento onde ele seria mais adequado, que é o importante. Porque, como a doença não espera, se você deixar passar, você perdeu a oportunidade.

Então, você está aí trabalhando com pessoas que têm vivência nesse tipo de abordagem, que conseguem entender, e falar, olha, isso aqui é legal para aquele momento. Porque o oncologista vai ter uma série de ferramentas para usar. Ele vai conduzir a orquestra.

Os diferentes instrumentos que ele vai precisar, ele que vai organizar esse ritmo. Então, o conhecimento dele é muito importante para isso. E também, da nossa parte, a divulgação dessa ferramenta que a gente tem para oferecer para eles.

Essa sincronia de o paciente está precisando e a gente está aqui para poder oferecer. E, doutor, até em questão num outro episódio que a gente falou sobre a avalação de tireóide, que vai nessa linha de tratamentos possíveis, um dos desafios também que a gente citou foi até do acesso, porque a gente sabe que muitas pessoas dependem do sistema único de saúde. Para a imobilização, como que funciona nesse sentido? Até então, a radioimobilização, se não me engano, foi no ano passado que a radioimobilização foi incluída no hall da INES para hepático-arsinômato, o primário hepático.

Então, você vê que antes disso não tinha acesso, só para dandro. Para doença metastática, não está no hall. Falando em radioimobilização.

Agora, falando em quimioimobilização, isso sim, esse está autorizado, esse está no hall da INES, esse tem a aprovação dos operadores de saúde para fazer. Em sistema público, são alguns centros oncológicos que fazem, não são todos, de uma maneira generalizada. São centros de serviço público onde tem o serviço de oncologia funcionando.

E o serviço de radiológico-intervencionista integrado. Isso entra até no todo daquele paciente, como desafio para passar por esse processo da melhor maneira possível, se é assim que a gente pode dizer. Doutor, eu não podia deixar de citar, eu já quero trazer mitos e verdades, que a gente traz aqui no nosso episódio sempre, quando vai chegando, encaminhando para o final, a gente traz trendy topics que as pessoas mais perguntam na internet sobre um determinado assunto.

Mas antes disso, eu queria falar sobre anabolizante. Doutor, que a gente falou algumas causas ali logo no início. O anabolizante pode ser considerado um risco? Eu acho que tem gente que pode estar esperando até agora só para saber do anabolizante.

Pode, pode sim. A gente tem algumas experiências com pacientes jovens que usam essa medicação sem um determinado controle ou orientação e acabam... é um estimulante, problema de hipermetabolismo. E tudo se transforma no fígado.

Então, às vezes, a gente tem algumas surpresas de tratar pacientes muito jovens que fizeram os anabolizantes. Mas não é o mais comum hoje. Eu diria que não é a regra.

É a exceção. E a gente fala dos jovens que usam mais esse tipo de tratamento que a gente está citando até agora, toda essa explicação. Tem alguma faixa etária que é direcionada, que é restrita para algum tipo de paciente, por exemplo? Eu imagino que sim, né? Grávidas, por exemplo? Não, exatamente.

Quando a pessoa tem um diagnóstico de câncer, normalmente a gente está falando de adulto. Embora exista a faixa de cânceres mais prevalentes na infância. Mas os tumores primários, os tumores metastásticos, os tumores secundários são mais frequentes no adulto.

Então a gente está falando basicamente de adulto. Tá. E aí não tem nenhuma restrição de idade limite, por exemplo, pra fazer? Não.

Eu tenho um paciente, que é até um outro caso anedótico, que ele teve um câncer de tiroides, maligno, foi operado. Teve um câncer de bexiga, foi operado. Teve um câncer de rim, foi operado.

Meu Deus! E teve um câncer de fígado, o hepatocarcinoma. E foi parar na minha mão, porque ele tinha 80 anos. Na ocasião.

E era um paciente que era candidato a fazer uma ressecção, transplante. Desculpa, um transplante. Mas pela idade, pelas condições clínicas, optaram.

E pelo antecedente dele, pensaram, não, vamos tratar. E eu fiz uma radiomobilização nele. Eu fiz uma radiomobilização nele em 2022, junho de 2022.

Acompanhei ele. Não teve resposta completa, ou seja, não desapareceu todo o tumor. Mas o tumor reduziu significativamente.

E no segmento, depois de uns oito meses, voltou a crescer. A gente discutiu lá no Tumor Board, que cada um poderia oferecer. Falei assim, não, trata de novo com radiomobilização.

O ano passado, eu o tratei. Em outubro, novembro, fiz uma nova sessão. Seria o retratamento.

E até hoje, ele está sem evidência da doença do quarto câncer. Hoje ele está fazendo 83, 84 anos. Por que eu operei um senhor de 84 anos, com quatro tumores prévios? Porque a condição clínica dele era boa.

Era um paciente independente. Ele trabalha, é advogado. Ele não tem nenhuma disfunção orgânica, tem uma mobilidade, tem a função hepática preservada.

Então, hoje a idade, a gente tem que ter muito cuidado. Porque uma coisa é a gente falar que é a idade que está escrita no papel, cronológica. Outra coisa é entender a idade biológica.

Foi o nosso último episódio, doutor, que a gente falou sobre como envelhecer bem. Exatamente. Então, a idade, sempre tem que ser relativizada, conforme as características do paciente.

E com um menor grau de mobilidade, uma menor reserva orgânica, mesmo a doença mais avançada, você tende a ser mais conservador. Os pacientes que fazem ainda mais novos, os adultos, mas que fazem ainda mais novos. Precisa abrir mão de alguma coisa no futuro, depois dessa técnica? Algo que nas outras, por exemplo, não acontece? Não, não.

Porque depois que cicatriza o lugar de acesso, que é uma semana, você não tem mais nenhuma restrição de mobilização. E aí o desafio vai ser aguardar na resposta desse tratamento, associado ao controle de imagem e ao arsenal sistêmico, que a gente fala, os outros tipos de medicações que podem auxiliar a gente posteriormente. Sim.

Doutor, agora eu vou entrar no mitos e verdades então, porque passa muito rápido o tempo, a gente nem percebe, já está no horário da gente começar a falar desses que as pessoas mais citaram na internet. Não tem dúvidas específicas, até cheguei a procurar sobre reembolização, uma lista de pessoas que procuraram sobre isso, porque eu acho que é um nome mais difícil, que até citei no começo, para quem viu essa chamada, falou o que é isso. Mas agora já está todo mundo que acompanhou até o final, já conseguiu entender muito bem como funciona.

Primeiro então, é relacionado à doença no fígado. Enxaqueca pode ser causada pelo fígado? Não. Isso é uma mentira.

Se quiser comentar um pouquinho? Não, não. É uma questão que não... Se você, por exemplo, tem um excesso de álcool, você vai surgir muito o teu fígado. Você tem aí uma exposição aguda a um volume grande de álcool.

Você vai exigir muito dessa usina, para metabolizar esse álcool. Mas as consequências são metabólicas, desidratação. É isso que vai dar a enxaqueca.

Então não tem esse efeito direto. O que acontece é que em pacientes onde a função hepática está muito prejudicada pela doença oncológica, então a capacidade de produzir proteínas do corpo diminui. A pessoa pode ter uma coisa que se chama encefalopatia hepática.

Mas é um outro cenário que vem associado a um contexto clínico bem característico. A pessoa incha a barriga, fica cheia d'água. E aí a pessoa tem essa encefalopatia hepática, um cenário muito avançado.

Porque às vezes começa a procurar na internet o que a gente falou e já vem lá toda a lista de... o diagnóstico do Google, né, doutor? Os sintomas da ressaca são causados pelo fígado? Então, eu acabei dando um exemplo que é pertinente. Não. O fígado vai ter essa sobrecarga, mas é principalmente por causa da desidratação que você expõe no seu corpo.

A bebida é diurética e você vai perder líquido. Enjoo é sinal de problemas no órgão? Olha... O enjoo não é um sintoma muito... ele é muito inespecífico, para falar a verdade. Quando você pensa em enjoo, você está pensando mais no trato gastrointestinal.

Quando você... se você pensar que o fígado tem uma função para o trato gastrointestinal, que é secretar bile, se você tiver alguma restrição na eliminação dessa bile para o intestino do adeno, mais especificamente, você pode ter sintomas gastrointestinais, mas aí vem associado a pessoa fica amarela, equitérica. Então só o enjoo, não. Mas fazendo parte de um outro conjunto de sintomas, principalmente a cor do paciente, sim.

Certo. Alguns chás podem fazer mal à saúde do órgão? Olha... chá, normalmente, é uma substância que vai hidratar, né, então é uma substância benéfica. E dentro dos chás que a gente imagina que existem aí, são chás de origem natural, que eu não vejo nenhum motivo para causar nenhum dano.

Alimentos doces contribuem para a diminuição dos sintomas de hepatite? Não. Ao contrário, você ter uma exposição muito grande a uma dieta calórica, ela vai deixar teu fígado com uma cunha de gordura. E esse ambiente gorduroso, hepático, promove alterações locais que predispõem à formação de células converosas.

O fígado se regenera sozinho? Sim. O fígado tem um órgão que tem uma capacidade enorme de regeneração. Você pode tirar até 60, 70% dele e que ele se regenera.

Os mitos e verdades acabaram, mas, doutor, agora é importante, também, claro, a gente está falando de todo tratamento para quem teve o diagnóstico. Agora, como uma forma de prevenção, a gente falou que o álcool está muito relacionado à principal causa da doença. Então, já entra como uma forma de prevenção, não ser dependente das bebidas alcoólicas.

Mas, o que mais a gente pode citar como forma de prevenção a tudo isso? Eu acho que, assim, como a gente pode perceber, álcool é uma dieta ricamente calórica, cuidados higiênicos, ou seja, envolve cuidados de saúde e cuidados, atos bons alimentares e físicos. Então, a gente tem que lembrar que a gente está mudando muito a nossa rotina do dia a dia. Nós fomos desenhados, nós fomos planejados para vir um outro cenário.

E hoje, a gente fica o dia inteiro sentado de frente para uma tela comendo alimentos processados. Esse não é o nosso modo operante do corpo. Isso causa exposições a fatores degenerativos e cancerígenos.

Então, o melhor que a gente pode fazer é ter uma vida a mais próxima daquilo que foi projetada para a gente, com alimentos não processados e com mobilidade alta. Quanto mais a gente fugir disso, mais a gente está expondo riscos ao corpo. E, também, essa questão do tratamento que a gente estava citando, claro, ninguém quer passar por essa situação, mas quando já está no nível de ter, de fato, o diagnóstico, qual é o seu pensamento em relação ao futuro desse tratamento? Acha que está evoluindo? Quais são os próximos passos? Existe aí uma busca para achar gente imortal.

Mas é um sonho, porque a gente quer viver mais. O passado prova isso. A gente tem cada vez mais superado limites, graças à medicina.

Por isso que a gente tem que trabalhar no sentido de ajudar, não de atrapalhar. E, nesse sentido, essas técnicas minimamente invasivas, elas contribuem para oferecer para determinadas situações de doença um benefício muito palpável. Então, infelizmente, você ter um avanço tecnológico em medicina, você tem um custo agregado grande.

Esse é o grande desafio nosso. Como deixar isso mais acessível a todos? Costuma ser sempre a dúvida, doutor. Quando a gente traz algo com tantos benefícios como a gente citou agora, quem comenta, quem acompanha, já sabe que costuma perguntar.

Por isso que eu até falei a questão de acesso, como que funciona para o Sistema Único de Saúde, se isso já está disponível. É um grande desafio isso. Você ter que agregar um tratamento altamente eficiente, complexo, com baixo custo.

A conta não fecha. Porque também não é qualquer lugar que você consegue executar esse tipo de procedimento. Você precisa de aparelhos muito específicos para isso, que são salas específicas, com equipes de multidisciplinares para isso.

Então, eu acho que o que eu imagino é terem centros, porque não dá para ser pulverizado, todo mundo fazer isso. Não tem como drenar recursos para vários lugares fazer, a diferença é você fazer um RAGIS. Costuma acontecer em clínica ou tem que ser só em hospital? É melhor fazer em hospital para deixar o paciente internado para essa observação.

A gente não sabe como vai ser o dia seguinte. Mas aqui, por exemplo, que é um hospital dia, quanto é que acontece no caso? Olha, normalmente não é feito em um hospital dia. Ah, por conta justamente da noite, né? Por causa dessa observação de um dia para o outro.

É o principal dia, né, doutor? O acompanhamento do primeiro dia. Esse aí é crucial. A maioria dos pacientes vão embora no dia seguinte, mas o conforto que a gente pode oferecer, caso tenha sintomas, a gente nunca vai descobrir que cada um tem sua sensibilidade.

Então esse acolhimento é muito importante. Imagina você causa um dano hepático que vai ter uma repercussão clínica, embora você esteja tratando uma doença, o corpo não está sabendo que você está tratando exclusivamente uma parte que você não quer lá dentro. Ele vai reagir.

E essa reação, às vezes, pode ser mais exacerbada e menos. Na dúvida, melhor deixar sobre cuidados, né, para poder dar esse acolhimento, esse desconforto que eventualmente possa ter. Sim, foi um papo muito esclarecedor.

Eu que não sabia nada desse assunto, inclusive, mais uma vez citando, né, é um nome que acaba até assustando quando a gente vai procurar para entender, né, como a explicação acaba sendo complexa, mas é justamente isso que a gente traz aqui no podcast, que é uma explicação de um tema que as pessoas, pode acabar sendo nichado, né, mas que as pessoas se interessem, que se interessam muito por esse assunto, mas que conseguem ter uma linguagem mais, que não são especialistas, né, dentro da área da medicina mais acessível, exatamente. Doutor, para quem quiser te procurar, eu vou pedir para você explicar como que eles podem te achar, para saber mais sobre esse assunto, eu vou pedir para também o pessoal comentar aqui no vídeo se ficou alguma dúvida relacionada a esse tema, ou algum outro tema que a gente pode trazer de novo aqui, o doutor Ricardo, para que a gente esclareça, não só relacionado a embolização, né, tudo isso que a gente falou, de tumores hepáticos, mas qualquer assunto que seja ligado à especialidade dele que vocês querem ver, podem comentar aqui no vídeo. Doutor, como que te, a gente já comentou antes que você não tem rito social, né? Não tenho rito social.

Como que pode te, tem site? Eu trabalho aqui na Mato, toda semana. Eu faço parte da equipe do Tumor Board do Hospital IBCC, que é o Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, e também do Hospital 9 de Julho, DASA, né, do Centro de Ecologia do Hospital 9 de Julho. Tá bom, seus contatos, né, tem na internet também, para quem precisar, quiser falar pessoalmente, né, tirar alguma dúvida, mas também não deixem de curtir, comentar, compartilhar aqui no nosso vídeo, que é muito importante para a gente engajar e trazer de novo o doutor Ricardo, para saber o que vocês estão querendo saber sobre esse assunto ou qualquer outro tema relacionado à especialidade dele.

Muito obrigada pela sua participação, doutor. Obrigada, Tíssia. Até a próxima.

Obrigada a você também pela sua audiência e participação aqui, para falar sobre tudo que envolve qualidade de vida no nosso AmatoCast. Até a próxima. Tchau.